术后躁动、颤妄和认知障碍

术后躁动、颤妄和认知障碍杭燕南教授讲座第2辑1.什么是术后躁动、谵妄和认知障碍?三者有何区别?(1)苏醒期躁动(agitation)全麻后患者常可较快唤醒，但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍等脑功能障碍。通常是某种情况下，患者神志清醒后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响其对感觉的反应和处理，这种脑功能完整性的缺失可表现为多种形式，大多数患者呈安静、嗜睡，并且轻度定向障碍，脑功能反应由迟钝逐渐正常。有些患者则经历较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣及明显的躁动不安。躁动可用Richmond躁动镇静量表（RASS）。(2)术后谵妄(delirium)的特点包括①意识紊乱;②认知改变;③短时间内发生疾病过程中症状有波动;④不能用痴呆解释。这是一种以意识水平改变和注意力紊乱为特征的急性的、可逆的精神紊乱状态，有不愉快的情绪改变，但焦虑与谵妄发生无关，也可伴有急性认知功能障碍,意识清晰度下降或觉醒程度降低。一般2～3(2.1±0.9)d内自愈，持续(4.0±5.1)d，很少延续至第7d。(3)术后认知功能障碍(postoperativecognitivedisorders,POCD)应该是一种认知功能的细微减退，需要通过神经心理学测试来验证,如用简易精神状态量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)等评定,术前及术后评分有差距被定为POCD。这种状态可持续数星期、数月、甚至更长时间，为一种以记忆力受损、学习困难和注意力减退为特征的轻度认知功能障碍。(4)痴呆系由大脑病变引起，通常呈慢性或进行性发展，在此过程中会出现记忆力(memory)、思考力、定向力(disorientation)、理解力、计算能力、学习能力、语言和判断力在内的大脑皮层的多种高级功能紊乱，但意识却不受影响。在认知功能受损之前有时会出现情感控制、社会行为能力或行动能力的减退。POCD与痴呆关系尚不清楚。由此可见,苏醒期躁动、术后谵妄和POCD是由疾病、手术、应激及麻醉等各种原因引起的术后不同时期的急性精神状态改变,术后谵妄可伴有或发展为POCD，三者均可导致术后并发症增加,ICU程住院时间延长及死亡率升高，应充分重视。术后躁动的原因有哪些?原因:①年龄:术后躁动多见于儿童和年轻人，老年患者相对较少；②术前脑功能障碍:有脑疾患、精神病病史者术后发生谵妄、躁动的危险因素；③药物:术前用药如东莨菪碱和长托宁可致术后定向障碍及躁动不安。麻醉用药:依托咪酯、氯.胺.酮、丙泊酚和高浓度吸入麻醉药，均可引起术后躁动，肌松药残留作用也可导致术后严重的焦虑和躁动；④呼吸和循环功能障碍:低氧血症、高碳酸血症、低血压都可引起术后意识模糊、定向障碍和躁动不安；⑤其他:代谢紊乱、中枢神经系统并发症、制动不恰当及尿潴留、胃胀等也可导致术后躁动。预防和治疗:①维持合适的麻醉深度、良好的术后镇痛，保持充分通气氧供和血流动力学的稳定，避免不良的刺激，外环境的安静对患者平稳的恢复也很重要;②去除可能的原因，如不能耐受气管导管者尽早拔管。必要时可适当使用小剂量，作用时间短的镇静和镇痛药，右美托咪啶在处理躁动方面有很好的效果;③注意保护、防止发生意外伤害等严重并发症，并注意维持呼吸和循环功能，避免缺氧和二氧化碳潴留;④小儿术后躁动强烈时可适当运用约束带。如何诊断谵妄?其临床特征:①前驱相②清醒和谵妄间隔的波动过程；③兴奋和精神运动异常；④注意力不集中⑤扰乱睡眠清醒周期;⑥影响记忆;⑦思维和讲话混乱;⑧观念改变;⑨定向力障碍和意识状态改变;⑩书写困难。谵妄可伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法(表1),包含4个临床标准：①急性发作，病程波动；②注意力不集中；③思短维紊乱；④意识水平改变。如同时出现①和②，加上出现③或④即可诊断谵妄。小儿谵妄可用pCAM-ICU评估。术后谵妄可分那几种类型?谵妄可分三型：①兴奋型（hyperactive）:又称情绪活跃型，以躁动不安为特征,如停止饮酒后发生,少见2%,但但术后谵妄该型较多;②抑制型(hypoactive):又称情绪低沉型，以昏睡和嗜睡为特征,占45-64%;③混合型(mixeddelirium):兴奋和抑制之间变化,占医院中谵妄病人的6-55%。术后谵妄的发生率是多少?CAM(confusionassessmentmethod)评估发生率3-50%，心脏手术后谵妄的发生率为5-80%,近期文献报道为13.3%，髋关节手术35-65%，白内障术后谵妄仅4%，脊桂手术为0.84%,腹部大血管手术256例患者纳入研究，其中149!经腹手术发生辛58％，血管内介植治疗仅107（42％）。全麻大手术总发生率为28%,316例(2-12岁)全麻儿科手术后谵妄发生率为10%10。ICU机械通气患者谵妄发病率可达70％~80%，进入ICU时老年病人谵妄总的发生率为31%,275例ICU中病人中,51(18.5%)昏迷死亡,其余224例中183气管插管机械通气病人谵妄发生率为81.7%。由于评估方法不同,发病率有所差异。发生谵妄的危险因素有哪些?(1)患者年龄、健康和认知状态(2)并存症:高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病(3)酗酒、忧郁、痴呆(4)药物:胆碱能药、多巴胺、γ氨基丁酸、色氨酸动态平能失调、使用镇静药不当、药物相互作用。(5)低氧、CO2↑和代谢紊乱、入ICU(脓毒症)，死亡率明显增加(6)以下数据初步显示:谵妄持续时间较长达出院后3个月的较小的大脑体积有关(图3)，而大脑体积较小与长期认知功能损害长达12个月有关。但是，我们不能排除有预先存在的较小的脑容量解释这些发现。预防(1)制定周密措施:控制危险因素,精确稳定麻醉,缩短手术时间。(2)避免用苯二氮卓类药、抗胆碱能、抗组胺药及度冷丁。(3)改善病房和ICU环境，减少灯光和杂音刺激，给予有听力和视力障碍者帮助。(4)认知功能障碍：频繁的重新定向，给予刺激后活动间(5)降低噪音干扰睡眠，调整监护治疗时间。(6)动员早期下床活动。(7)减少导管和物理限制。(8)视觉障碍提供眼镜和适劣设备。(9)脱水：鼓励口服摄入液体。(10)服用脑白金(melatonin)。(11)术前给他汀类药物可降低体外循环心脏手术后谵妄的风险。治疗：(1)氟哌啶醇(Heloperidol)可预防治疗术后谵妄，氟哌啶醇为α1肾上腺受体拮抗剂与多巴胺D2受体有较强结合,小剂量(2.5mg)对血压影响不明显。有椎体外不良反应，APA指南QTc450ms及基础值25%不用,可诱发尖端扭转型室速。2013年，ipad指南没有证据其能缩短谵妄时间,故不推荐使用根据我的临床经验小剂量氟哌啶醇(2.5mg)一般不引起QTc延长,必要时可以试用。(2)治疗精神病药：奥氮平(olanzapine),利培酮(risperidone)喹硫平(quetiapine.)对DA,5-HT2有双重阻滞作用,选择作用中脑边缘和中脑皮质,治疗谵妄有用。文献报告奥氮平可缩短谵妄时间。(3)胆碱酯酶抑制剂:可能有效,但文献报道有差异,2013版美国镇静镇痛指南不推荐使用(4)术后给予昂丹司琼似乎保护和改善可能在全身麻醉下接受手术的患者的认知功能。昂丹司琼似乎也缓解镇痛作用(5)右旋美托咪啶(Dexmedetomidine)Meta分析支持美托咪啶镇静，8项临床试验，其中包括5双盲随机试验，评估右美托咪对ICU谵妄的影响。认为美托咪啶是一种很有前途的代表，不仅对预防也可治疗ICU相关谵妄。更大的，精心设计的试验是必要的，以确定右美托咪在预防和在ICU治疗谵妄的作用。但右旋美托咪定在ICU中应用少必须注意:①剂量适当,负荷量一般0.5-0.8μg/kg,必须持续输注10min,持续输注剂量为0.2-0.5μg/(kg•h);②老年及全身情况较差重危患者应减量,负荷量5μg/kg,或不用负荷药量;③密切监测心率和血压;④发现心动过缓或低血压应肚处理,减量或停药;⑤一般用药不超过72h;⑥禁忌证:心动过缓、传导阻滞、心衰、休克、交感依赖;⑦老年人、低血容量者、应用血管扩张剂或负性肌力药物者、心律失常或心血管疾病者、糖尿病、高血压、肝肾功能障碍者慎用。