学生心理健康档案记录表

汾湖职高心理咨询室档案资料学生心理健康档案记录表年月学生基本信息姓名班级性别出生年月健康状况既往病史家庭住址及联系方式家庭基本情况家庭人口是否独生子女父亲年龄职业文化程度母亲年龄职业文化程度家庭其他成员情况说明家庭收入（经济状况）（）万元家庭类型核心/单亲/离异/留守主要表现：主要问题归类（在后面空格中打√）同伴交往与矛盾考试焦虑挫折亲子矛盾学习压力自我概念师生矛盾学习动力个性缺陷班干部的苦恼学习习惯不良行为青春期的苦恼学习烦恼情绪问题升学择业休闲消费询问危机其他关注程度评估□一般关注□重点关注□跟踪关注