肿瘤化学治疗药物不良反应处置应急预案

肿瘤化学治疗药物不良反应处置应急预案为了及时应对和处置突发的严重肿瘤化学治疗药物不良反应，对我院肿瘤化学治疗药物实施有效的监管，特对肿瘤药物毒性强，可能发生不良反应几率大的抗肿瘤药物订立不良反应处置应急预案。一、肿瘤化学治疗药物不良反应预防措施（一）门诊设立药物咨询台，为门诊患者提供肿瘤化学治疗药物合理用药方法的指导，并向患者详细说明药物可能存在的严重不良反应及观察方法。做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药的问题。（二）病房护士应熟练掌握常用肿瘤化学治疗药物的药理作用和不良反应。对易发生过敏和不良反应的药物密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录。对化疗药物应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，必须逐级报告护士长、护理部和药事管理与药物治疗学委员会，确保用药安全。（三）临床定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理，护士和医师应及时与病人及家属进行沟通，并对病人及家属进行安慰，同时，向病人及家属解释药品可能存在的药品不良反应，避免产生误解。二、肿瘤化学治疗药物不良反应处置管理（一）临床发现并确认的药品不良反应，按程序首先停止用药，作相应的对症处理和支持疗法，并及时填写不良反应报告表，上报和通知药学部。（二）加强药品不良反应监测的领导工作，成立医院药品不良反应领导小组，设置专门的药品不良反应监测机构，配备专（兼）职人员，负责包括肿瘤化学治疗药品不良反应的收集、整理、报告工作。监测机构设在药学部。（三）实施临床用药监控，加强药品不良反应和不良事件的检测上报。药学部做好全院药品不良反应的监测工作，对所发生的药品不良反应进行登记，分析药品不良反应发生的原因，并及时向上级药品不良反应监测中心报告。三、肿瘤化学治疗药物不良反应处置治疗预案化疗药物的不良反应除了影响机体正常的增殖细胞外，还会引起一些特殊的毒性。一旦发生化疗药物的不良反应，应按照本治疗预案迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低肿瘤化学治疗药物的损害程度。（一）局部反应有些刺激性较强的抗肿瘤药，如长春碱类、葸环类、丝裂霉素等使用不当可引起严重的局部反应，使用时应予重视，预防为主和及时处理十分重要。1.栓塞性静脉炎：其表现为注入化疗药所用的静脉部位疼痛、皮肤发红，以后沿静脉皮肤色素沉着、脉管呈索条状变硬和导致静脉栓塞。处理：为预防静脉炎的发生，应避免直接推注药物，而将化疗药物稀释后静注或静滴，然后用采用生理盐水或5%葡萄糖充分冲洗输液血管，以减轻药物对静脉的刺激。如需多次用药或病人静脉过细，均可采用锁骨下静脉穿刺法，将导管插入上腔静脉，则不会引起静脉炎，并可保留导管，使病人减少多次穿刺之痛苦，提高其的生活质量。2.局部组织坏死：当刺激性强的化疗药漏人皮下时，即可引起局部皮下组织的化学性炎症，表现为漏药局部红肿、疼痛严重，可持续2-3周。如漏药当时未作处理，则可引起局部皮肤坏死、形成溃疡，需待数月溃疡才能愈合。处理：①及时发现：当化疗药漏于皮下时病人即刻感到局部明显疼痛，此时应立即停注药物，用生理盐水冲洗完输液管道内的化疗药物，拔出针头，重新选择其他血管穿刺输液；②及时处理：用生理盐水作局部皮下注入，以稀释化疗药的浓度，并用2％普鲁卡因局部封闭，然后根据化疗药物的特性予以冷敷或热敷。3.抗肿瘤药静脉外渗的处理①一旦发生药物外渗，立即停止输液，将针头保留并接注射器回抽漏于皮下的药物。②皮下注射解毒剂；局部外敷氢化可的松，肿胀严重的也可以使用50%硫酸镁局部湿敷；根据情况给予药物封闭，如用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止痛的作用。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛。③局部冰块冷敷12～24小时，可使血管收缩，减少药物吸收。冷敷时注意观察局部有无红斑、苍白等，防止冻伤。④发生外渗的患肢要抬高制动，避免患处局部受压，外渗部位禁忌热敷，以免加重组织吸收导致局部水肿坏死。（二）胃肠道反应胃肠道反应是化疗最常见的不良反应，尤其对DDP引起的胃肠道反应，部分病人反可使化疗难以进行，也给病人带来很大痛苦。这就要求经治医生认真负责，做好事前的解释工作，用药后经常巡视病人，密切观察反应情况。根据病情状况、病人心]理状态和药物反应程度，给予适时和恰当的处理，常可取得良好效果，减轻病人的烦恼。1.恶心呕吐：应用胃复安、糖皮质激素或/和5-HT3拮抗剂防治。2.食欲减退：是仅次于恶心呕吐的胃肠道反应，因病人不思饮食，影响营使病人身体衰弱，降低对化疗的耐受性，而影响治疗的进行。处理：①给合适的止吐药物，使恶心呕吐减少到最低程度，相应改善病人的食欲；②必要时于化疗同时给予甲地孕酮或甲孕酮，以增进食欲，减少化疗反应，提高对化疗的耐受性；③少吃多餐，给病人所喜欢的食物；④给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而精，多变换品种，以提提高病人的食欲，增加热量，改善营养状况；⑤提供有利于进餐的环境，避免接触烹调异味；⑥调整电解质平衡；⑦检测血浆蛋白水平；⑧营养不良病人宜适当减少化疗药物的剂量；⑨必要时给予经肠道内(口服或鼻饲全营养素)或肠道外(通过锁骨下静脉穿刺经静脉)补充营养。3.便秘：因化疗药所致的神经毒性作用于胃肠道平滑肌，使之蠕动减弱，出现肠麻痹。处理：①让病人进高纤维素食物，多饮水；②鼓励病人适当活动；③给缓泻剂软化大便；④控制使用5-HT3拮抗剂止吐药的次数；⑤需要时作腹部X线检查，以了解肠道功能状况；⑥减少化疗药的剂量或停用引起便秘的化疗药物。4.腹泻：因化疗药使胃肠道粘膜上皮细胞损伤，增加肠管蠕动，影响水分和营养物质的吸收，而发生腹泻。处理：①进低纤维素、高蛋白食物和补充足够液体的食物；②避免进食对胃肠道有刺激的食物；③多休息；④给止泻药，严重者用洛哌丁胺；⑤需要时静脉补充液体和电解质。5.口腔炎：因化疗药损伤口腔粘膜细胞，引起口腔和口腔内软组织炎症，口腔溃疡和感染。处理：①作好口腔护理；②对口腔溃疡给保护粘膜药物和局部止痛药；③维持营养，多饮水；④口唇涂油膏，保持滑润；⑤不使用不合适的牙托或假牙；⑥不吃对口腔粘膜有刺激性的食物；⑦不吸烟，不饮酒；⑧需要时应用抗炎、抗真菌药物。（三）骨髓抑制大多数化疗药有不同程度的骨髓抑制，骨髓抑制成为化疗的剂量限制性毒性，常因骨髓抑制而被迫中断化疗，或调整剂量。首先表现为中性粒细胞减少和白细胞总数减少，继而血小板减少，严重者可出现全血减少，应及时处理。1.贫血:化疗引起的严重骨髓抑制可产生贫血，有的抗癌药亦可抑制红细胞生成。处理：①化疗期间定期检查血红蛋白、红细胞和血细胞比容；②贫血明显时应予以纠正，输注红细胞成分血；③有出血倾向者予以处理；④必要时给促红细胞生长素；⑤必要时吸氧；⑥有明显眩晕、乏力者适当休息。2.白细胞减少／粒细胞减少的处理:①化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周1～2次，明显减少时隔日查1次，直至恢复正常；②必要时给粒细胞集落刺激因子(G-CSF)；③白细胞减少时应减少化疗药的剂量或停药；④清除感染源，注意观察感染的产生；⑤必要时给予抗生素。3.血小板减少的处理:①化疗前后检查血小板计数，一般每周查1次，必要时每周检查2次，直至恢复正常；②注意观察出血倾向；③避免服用阿司匹林和含阿司匹林的药物；④用软毛牙刷刷牙；⑤用电动剃须刀剃胡须；⑥避免挤压鼻子；⑦静脉穿刺拔针时，应压迫局部3-5分钟，以防皮下出血；⑧妇女月经期应注意观察出血情况，必要时用药推迟月经期；⑨给止血药防止出血；⑩必要时输血小板成分血；⑾给白介素-11(1L-11)，使血小板增加。（四）肾脏毒性引起氮质血症的药物有MTX、DDP、亚硝脲类、MMC、MTH等。引起肾小管损伤的药物有DDP、STZ和CTX等。处理：①为预防肾损伤的发生，MTX主要采用大量输液和尿液碱化；DDP主要为水化利尿；CTX则为大量摄取水分；亚硝脲类为限制药物剂量或停药。②尿素增高时，可口服包醛氧淀粉(尿素氮吸附剂)，每次5-10g，每日2-3次；③尿毒症时则需作肾透析；④肾功能异常时应调整抗肿瘤药剂量或停药。（五）肝脏毒性由于大多数抗肿瘤药物在肝内代谢，从而或多或少会损伤肝脏，尤其是肝功能异常者，更是如此。部分病人可出现不同程度的肝功能异常，者可出现血清谷丙转氨酶升高，重者可有明显临床症状如乏力、食欲减低、黄疽等表现。肝功检查除血清转氨酶增高外，血清直接和间接胆红素可增高，表现为肝细胞黄疸或同时伴有肝内梗阻性黄疸，个别严重时表现为中毒性重症肝炎，胆汁郁滞，肝细胞坏死，肝纤维化或肝脂肪变性等。因此，化疗期间要密切监测肝脏功能之变化，必要时时积极予以处理。处理:（1）恶性肿瘤病人在化疗前、中、后都应定期作肝功检查，根据化验结果调整药物剂量，对肝功重度异常者禁用化疗；（2）对轻度肝功异常、脂肪肝或轻度肝硬化者，在必须化疗的情况下同时应用护肝药物；（3）对化疗过程中出现轻度单项谷丙转氨酶升高者，应同时应用护肝药物；（4）严重肝损害尤其是发生药物性黄疸者应停止使用化疗药物，积极进行护肝排毒治疗：（5）可选用1-2种保肝药。（六）心脏毒性蒽环类抗肿瘤药可引起心肌病，严重者可发生心力衰竭。其发生率与药物的总剂量有关。大剂量环磷酰胺和5-FU也可使少数病人发生心肌损伤。临床表现为无力、活动性或发作性呼吸困难，心衰时可有脉快、呼吸快、肝大、心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸水等。心衰出现的时间在ADM给药后第9—192天(平均34天)。心电图改变为阵发性室上性心动过速、室上性或室性期前收缩、室内传导障碍、非特异ST-T改变和QRS降低，心电图异常的出现率为14％。处理：（1）主要以预防为主，限制ADM的累积剂量在450～550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX合并使用或纵隔放疗，应减量到300-450mg/m2；（2）与洋地黄并用可提高使用ADM的安全性；（3）延长ADM的滴注时间也可降低心毒性；（4）发生心肌病时，可给洋地黄、利尿剂、少盐饮食和卧床休息等措施。（七）肺脏毒性少数抗肿瘤药物可引起肺毒性，表现为间质性肺炎和肺纤维样变，主要为BLM、BUS、CTX，MTX和亚硝脲类药等。肺毒性是BLM的重要不良反应，可出现肺炎样症状或肺纤维样变。处理:（1）主要为预防，并及早诊断；（2）当诊为抗肿瘤药引起的肺毒性后，应立即停止使用该抗肿瘤药，积极对症治疗，给予吸氧、皮质类固醇激素和抗生素等处理措施；（3）BLM总量限制在300mg以下。（八）神经毒性长春碱类、鬼臼类药物和大剂量顺铂、草酸铂常发生周围神经炎，表现为指(趾)端麻木、腱反射减弱或消失、感觉异常，少数可发生感觉消失、垂足、肌肉萎缩和麻痹、直立性低血压、膀胱张力减弱、便秘或麻痹性肠梗阻。一般指(趾)端麻木可不停药，如出现末消感觉消失则为停药指征，以避免发生运动性神经病。停药后可慢慢恢复，一般需1-2个月或更长。年龄大或伴有肝损伤的病人具有高危险性。多可自行恢复。对症处理，无特殊治疗。（九）脱发有些抗肿瘤药，尤其蒽环类药物常发生严重的脱发或全秃。化疗药作用于毛囊，引起暂时性脱发，表现为头发减少、稀疏、部分脱发或全秃、体毛脱落。停药后月均可恢复再生，并恢复至原来头发的质地、密度和颜色，再生的头发可更黑。处理：①化疗前告诉病人脱发是暂时的，可以恢复；②脱发前让病人准备假发、头巾或帽子；③用药后避免过分洗发和用力梳头；④使用温和的洗发液和护发液；用电吹风过分吹干头发；⑥避免在头发上使用不适当的化学用品；⑦在注药前戴冰帽，使头皮冷却，血管痉挛，减少药物到达毛囊而减轻脱发，或用头皮止血带，减少药液进入头皮。（十）放射反应重现放疗后或与放疗同时，某些化疗药可引起原放射区皮肤产生反应重现或增加反射反应。皮肤反应包括红斑、干性剥脱、水泡、湿性剥脱、色素沉着等。处理：①观察皮肤反应，保护皮肤，避免感染；②用无刺激性肥皂擦洗皮肤；③避免使用香水、防臭剂；④不要用对皮肤有粘合性的带子。（十一）对性腺的影响某些烷化剂等药物可影响睾丸和卵巢功能，引起不育。男性表现为阳痿