病例分享(1)

ICU中重症感染的病例分享福建医科大学附属协和医院重症医学科饶珊珊病历简介患者，洪××，女，71岁既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病2013.01.07因“肠穿孔、急性腹膜炎”入住我院急诊外科，入院后当晚急诊行“乙状结肠修补+横结肠造瘘+腹腔冲洗术”手术后转入我科，予以机械通气、行锁骨下静脉置管、腹腔双套管冲洗引流，并予舒普深（3.0ivgttq8h）+拜复乐（0.4ivgttqd）抗感染等治疗病历简介2013.01.10(术后第3天)顺利拔除气管插管2013.01.11(术后第4天)腹腔引流液培养回报：铜绿假单胞菌，对喹诺酮类药物敏感，未换抗生素2013.01.12(术后第5天)出现寒战、高热，T39.9℃，心率110-120次/分，血压75-85/35-45mmHg，考虑感染性休克，立即查血培养，拔除深静脉导管，送培养，更改抗生素为美平（1.0ivgttq8h）+稳可信（1.0ivgttq12h），并予补液、升压等处理病历简介2013.01.15（换药后第3天）体温恢复正常，血培养口头回报“G-杆菌”，未更换抗生素2013.01.16血培养回报：ESBL(+)大肠埃希菌，药敏试验：对丁胺卡那、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感2013.01.16静脉导管头回报：阴性病历简介血培养（01.12）：大肠埃希菌（ESBL+）i体温趋势℃舒普深+拜复乐美平+稳可信日期血培养：大肠埃希菌ESBL(+)1.71.091.121.151.181.21腹腔引流液培养：铜绿假单胞菌血象情况日期WBC×109/LN%Hbg/Lplt×109/L01.0718.794.910123401.1012.585.411025601.1221.392.89819801.1513.888.110624101.1811.981.79623601.2110.679.3109213病历简介2013.01.22（血培养阳性10天后）复查血培养:阴性i病历简介使用美平+稳可信期间，监测肝肾功能均良好一周后停用稳可信，单用美平转归：该患者术后2周开始进食，因肠瘘、腹腔感染加重，最终因经济原因自动出院。病例特点老年患者基础疾病多起病急，病情重多部位感染(腹腔、血液)耐药菌感染（ESBL(+)G-杆菌败血症）讨论：ICU患者抗感染的治疗思路When？我们应该在何时开始治疗?What？菌种？药物？1ICU患者合并感染的特点2致病菌的分布讨论：抗感染的治疗思路34降阶梯的概念高危因素侵入性监测和治疗手段的广泛应用ICU患者病情危重且复杂皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长应用广谱抗菌药物患者免疫功能低下ICU患者合并感染的特点ICU患者合并感染的特点感染发生率高，以院内感染为主多为重症感染二重或多重感染多重耐药菌感染ICU患者合并感染的初始治疗思路及时有效以经验性治疗为主1ICU患者合并感染的特点2致病菌的分布讨论：3抗感染的治疗思路4降阶梯的概念CMSS2010菌株分布菌株：13所医院收集到革兰氏阴性杆菌1259株，其中：铜绿假单胞菌185株产气肠杆菌56株鲍曼不动杆菌180株洋葱伯克霍尔德菌48株大肠埃希菌173株摩根摩根菌43株阴沟肠杆菌173株普通变形杆菌17株肺炎克雷伯菌170株琼氏不动杆菌1株弗劳地柠檬酸杆菌81株布氏柠檬酸杆菌1株奇异变形杆菌65株杨氏柠檬酸杆菌1株粘质沙雷菌65株CMSS2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897－904中国ESBL的发生率28.645.75954.657.86060.260.261.325.734.947.736.640.451.53845.740.6010203040506070200120022003200420052006200720082010大肠埃希菌肺炎克雷伯菌%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.CMSS2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897－904我科细菌感染情况1ICU患者合并感染的特点2致病菌的分布讨论：3抗感染的治疗思路4降阶梯的概念感染性疾病传统治疗策略传统治疗策略的后果抗生素使用不当的比例(%)0305010社区感染2040院内感染因社区感染入院再感染17％34％45％Kollefetal.Chest1999;115:462–474抗生素治疗不当对病死率的影响020406080IbrahimValles*ZaragozaKang**菌血症治疗得当治疗不当IbrahinEH,etal.Chest2000;118:146-155VallesJ,etalChest2003;123:1615-1624ZaragozaR,etal.ClinMicrobiolInfect2003;9;412-418KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:760-766存活率％020406080100Garnacho-MonteroClec'hKollefRelloÁlvarez-LermaLuna呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗不当LunaC,etal.Chest1997;111:676-685Álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748Clec’hC,etal.IntensiveXareMed2004;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed2005;31:649--55存活率％抗生素治疗不当对病死率的影响感染性疾病新治疗策略1ICU患者合并感染的特点2致病菌的分布讨论：3抗感染的治疗思路4降阶梯的概念讨论：降阶梯的概念与初始广谱强化抗感染治疗策略相对应的是降阶梯治疗。事实上每个病例的初始用药方案都是经验性的，主要依据的人和病原体之间的易感性差异、当地的流行病学资料和临床医生的经验。而降阶梯治疗可以更准确地被定义为目标治疗，因为选药依据为细菌培养及药敏试验结果。必须强调的是对那些没有病原学资料与药敏试验结果的病例是不能降阶梯的。PeaF,etal.AnnPharmacother.2011;45(7-8):e37.降阶梯意味着……….起始恰当的广谱抗生素治疗如果感染可能性不大，停用抗生素换成窄谱抗生素尽量单药治疗尽可能缩短抗生素的疗程PeaF,etal.AnnPharmacother.2011;45(7-8):e37.降阶梯的最终目的尽量减少初始广谱强化抗菌治疗所带来的继发菌群失调，避免筛选出新的致病菌尤其是真菌，避免诱导产生更多的耐药菌。降阶梯在临床实践中的应用降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变(n=245)0601003050102040病死率%204080喹诺酮%调整抗生素的比例头孢吡肟碳青霉烯哌拉/他唑KollefMH.Chest2006;129:1210-1218早期经验性治疗ICU严重感染抗菌药物的原则碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂、四代头孢或加Van(Teico)、或加抗真菌药目标性治疗根据细菌学结果+临床疗效,选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联用总结ICU患者大多数免疫力低下，感染发生率高多为重症感染，病情危重初始抗感染治疗方案是否适当直接影响患者的预后如可能尽量降阶梯需结合细菌学及其药敏That’sall.Thanks!大肠埃希菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌