诊断学规范肺功能检查教案

1西藏民族大学教案2015～2016学年第一学期课程名称诊断学院（部）医学院教研室(实验室)临床教研室授课班级2013级五年制班主讲教师白骕职称副主任医师使用教材《诊断学》第8版二○一五年八月2课程名称体格检查总计：5学时课程类别专业必修课学分讲课：4学时实验：1学时上机：0学时任课教师白骕职称副主任医师授课对象专业班级：2013级五年制班共4个班教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：1.掌握诊断学的概念、学习内容。2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。3.熟悉诊断学学习的要求方法。教学重点及难点：诊断学的概念、内容和学习方法。教学基本内容方法及手段什么是肺功能？狭义肺功能（Lungfunction）肺容积Lungvolumes通气功能Ventilationfunction换气功能Gasexchangefunction小气道功能Smallairwayfunction广义肺功能－呼吸功能(Pulmonary/Respiratoryfunction)+血气分析为什么要做肺功能？1.明确肺功能障碍的程度和类型;2.对研究疾病的发病机制、病理生理、明确诊断、指导治疗、判断疗效;3.疾病的康复，劳动力鉴定;4.评估胸腹大手术的耐受性等。气道肺功能检查前准备：1、肺功能仪（肺量计）的校正：温度、大气压、BTPS（饱和水蒸气压）2、受检者：取坐位，上鼻夹，含口器与肺量计相连平静呼吸5次后测定肺活量。第一节通气功能检查多媒体讲解举例讲解音像讲解3肺通气功能检查肺通气功能检查是呼吸功能检查中最基本的检查项目。肺通气功能检查包括肺泡的含气量、气流在气道中的流速及其影响。肺泡内含气量受肺与胸部扩张或回缩程度的影响,肺内容积气量产生的相应改变,分为四种基础肺容积(basallungvolume)四种基础肺容量(basallungcapacity)肺容积：指安静情况下，测定一次呼吸所出现的容积变化，不受时间限制，理论上具有静态解剖学意义：包括潮气容积、补吸气容积、补呼气容积和残气容积。这四种基础肺容积彼此互不重叠。肺容量:是由两个或两个以上的基础肺容积组成。四种基础肺容量包括深吸气量、功能残气量、肺活量、肺总量。临床上残气量、肺总量需先测定出功能残气量后通过计算求得，而其他各项均可直接测定。肺容量与年龄、性别和体表面积有关。肺容量大小对气体交换有一定影响。1.潮气容积（TidalvolumeTV)：是指平静呼吸时一次吸入或呼出的气量，正常成人参考值约为500ml。影响VT的主要因素是呼吸肌的功能，尤其是膈肌的运动，其次是性别、年龄、身高与呼吸习惯（形式）。2.补呼气容积(expiratoryreservevolumeEVR)：是指平静呼气末再尽最大力量呼气所呼出的气量。EVR随呼气肌功能的改变而发生变化。3.补吸气容积(inspiratoryreservevolumeIVR)：是指平静吸气末再尽最大力量吸气所吸入的气量。当呼气肌和吸气肌功能减弱时，ERV和IRV减少。4.深吸气量（inspiratorycapacityIC)：是指平静呼气末尽最大力量吸气所吸入的最大气量。正常IC应占肺活量的2/3或4/5，约为补呼气容积的2倍。深吸气量为潮气容积加补吸气容积，即IC=VT+IRV影响IC的主要因素是吸气肌，还有胸廓、肺活动度等。5.肺活量（Vitalcapacity,VC):是指尽力吸气后缓慢而又完全呼出的最大气量，右肺肺活量占全肺肺活量的55%、左肺肺活量45%。4肺活量为深吸气量加补呼气容积或潮气容积加补吸气容积加补呼气容积，即VC=IC+ERV=VT+IRV+ERV测定方法：（1）一期肺活量（一次慢呼气肺活量）：是指深吸气末尽力呼气所呼出的全部气量（即深吸气量加补呼气量，IC+ERV)。（2）分期肺活量：是将相隔若干次平静呼吸所分别测定的深吸气量加补呼气量，IC+ERV。正常值：男性4217±690ml；女性3105±452ml。实测值/预计值80%为降低（预计值即同年龄、同性别、同身高正常人测定的参考值），60-79%为轻度，40-59%为中度，40%为重度。6.功能残气量（functionalresidualcapacityFRC):是指平静呼气末残留于肺内的气量即补呼气量加残气量（RV）。正常成人：男性：3112±611ml女性：2348±479ml7.残气量(residualvolumeRV):是指最大呼气末仍残留于肺内的气量。正常成人：男性：1615±397ml女性：1245±336ml8.肺总量（totallungcapacityTLC):是指最大限度吸气后肺内所含全部气量。即肺活量加残气量TLC=VC+RC。正常值：男性5020ml;女性3460ml肺总量减少见于广泛肺疾病，如肺水肿、肺不张、肺间质性疾病、胸腔积液、气胸等；增加主要见于阻塞性肺气肿。临床意义：功能残气和残气：增多，提示肺内充气过度，见于阻塞性肺气肿和气道部分阻塞；减少，见于各种弥漫性限制性肺疾病和急性呼吸窘迫综合征。肺总量：减少，见于限制性肺疾病；增加，主要见于阻塞性肺气肿。一般认为正常RV/TLC≤35%，＞40%示有肺气肿。直接测定肺功能指标：潮气、补吸气、补呼气、肺活量、深吸气间接测定肺功能指标：残气、功能残气量、肺总量通气功能是指单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速，又称动态肺容积。凡是影响呼吸频率、呼吸幅度和流速的生理、病理因素，均可影响通气量。5每分钟静息通气量（VE）最大自主通气量（MVV）用力肺活量(FVC)最大呼气中段流量(MMEF.MMF)肺泡通气量(VA)1.每分钟静息通气量（minuteventilation,VE)：（1）定义：指静息状态下每分钟出入肺内的气量。等于潮气容积（VA）×每分钟呼吸频率（RR/min）VE=VT×RR/min（2）正常值：男性6663±200ml女性：4217±160ml（3）临床意义：①＞10L/min提示通气过度(hyperventilation)，可造成呼吸性碱中毒。②＜3L/min提示通气不足(hypoventilation)，可造成呼吸性酸中毒。2.最大自主通气量（maximalvoluntaryventilation,MVV)：（1）定义：是指在1分钟内以最大的呼吸幅度和最快的呼吸频率呼吸所得的通气量。可用来评估肺组织弹性、气道阻力、胸廓弹性和呼吸肌的力量。（2）正常值：男性：104±2.71L女性：82.5±2.17L实测值80%预计值为异常（3）临床意义：1）MVV降低：见于①阻塞性肺气肿；②呼吸肌力功能障碍；③胸廓、胸膜、弥慢性肺间质疾病；④大面积肺实质疾病。2）通气储备能力考核指标：①胸部手术术前判断肺功能状况；②预计肺合并症发生风险的预测指标；③职业病劳动能力鉴定的指标。正常值95％，86％提示通气储备不足，60～70％为气急阈3.用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）是指深吸气至肺总量位后以最大力量、最快的速度所能呼出的全部气量。（1）定义是指最大吸气至肺总量位后，开始呼气第1秒钟内的呼出气量。既是容积测定，也是1秒钟内的平均呼气流量测定。6常以FEV1.0、FEV1.0/FVC%表示。简称一秒率。正常人3秒内可将肺活量全部呼出，第1、2、3秒所呼出气量各占FVC百分率正常分别为83%、96%、99%。（3）临床意义：FEV1.0男性3179±117ml女性2314±48mlFEV1.0/FVC%均大于80％4.最大呼气中段流量(maximalmid-expiratoryflowcurve,MMEF、MMF)是由FVC曲线计算得出用力呼出肺活量25%-75%的平均流量。正常值：男性3452±1160ml/s女性2836±946ml/s临床意义：最大呼气中段流量MMEF可作为评价早期小气道阻塞的指标。MMEF主要取决于FVC非用力依赖部分。在包括MMF在内的低肺容量位流量的改变，仅受小气道直径影响，流量降低反映小气道阻塞。且MMEF比FEV1.0/FVC%能更好地反映小气道阻塞的情况。5.肺泡通气量(Alveolarventilation,VA)是指安静状态下每分钟进入呼吸性细支气管及肺泡参与气体交换的有效通气量。解剖无效腔：在呼吸性细支气管以上气道中的仅起传导气体作用，不参与气体交换，约150ml。肺泡无效腔：进入肺泡中气体，若无相应肺泡毛细血管血流与之进行气体交换，也同样会产生死腔效应。生理无效腔（deadspaceventilationVD)是解剖无效腔加肺泡无效腔。正常情况下因通气/血流比值正常，生理无效腔基本等于解剖无效腔。VA=(VT-VD)×RR=VT×(1-VD/VT)×RR1.通气功能的判定通常根据FVC、MVV的测定，并结合通气储备百分比、气速指数，对通气功能作出初步判断。7肺功能不全分级通气功能障碍分型阻塞性限制性混合型FEV1/FVCNorMVVorNVCNor气速指数1.01.0=1.0RVNor不定TLCNor不定2.阻塞性肺气肿的判断RV/TLC(%)平均肺泡氮浓度（％）正常≤35%2.47轻度肺气肿36-454.43中度肺气肿46-556.15重度肺气肿≥568.403.气道阻塞的可逆性判断及药物疗效的判断当肺功能测定有FEV1.0/FVC%降低或根据临床表现疑有气道阻塞表现时，可选择测定：（1）通气改善率；（2）最大呼气流量。通气改善率(支气管舒张可逆试验)给病人吸入沙丁胺醇0.2mg后15－20分钟，重测FEV1.0与FEV1.0/FVC%4.最大呼气流量(PEF)昼夜波动率用微型峰流速仪每日清晨及下午测PEF，连续测一周后计算：5.支气管激发试验气道高反应性是支气管哮喘的主要特征。支气管激发试验即是用某种刺激使支气管平滑肌收缩，通过肺功能测定判断由此所致支气管狭窄程度，以判断气道反应性。常用药物有组胺和醋甲胆碱。第二节换气功能检查GasExchangeFunctionTest外呼吸进入肺泡的氧通过肺泡毛细血管进入血液循环，而血中的二氧化碳通过弥散排到肺泡，这个过程称为“换气”，称为“内呼吸”。肺有效的气体交换与通气量、血流量、吸入气体在肺内分布状况、血流状态、通气/血流二者的比值以及气体的弥散有密切关系。（一）气体分布方法：将吸入纯氧后测定呼出气中的氮浓度作为判断指标。判断指标以呼气至750～1250ml的瞬间氮浓度差为准，正常＜1.5%。意义：导致吸入气体分布不均匀的主要因素是不均匀的气流阻力（支气管痉挛、受压）和顺应性（间质性肺炎-肺纤维化、肺气肿、肺淤血、肺水肿和胸腔积液）。（二）通气/血流比值8（Ventilation/PerfusionRatio,V/Q）有效的肺泡气体交换不仅要求有足够肺泡通气量和吸入气在全肺的均匀分布，且需要充分的血流量相匹配。正常肺泡通气量约4L/分，肺血流量约5L/分，二者比例为0.8（V/Q=0.8），换气效率最佳。病理情况下，局部血流障碍时，进入肺泡的气体，没有充足血流与之交换致使无效腔气增加（V/Q＞0.8）；反之局部气道阻塞，部分血流无通气与之交换，成为无效灌注，为静-动脉样分流效应（V/Q＜0.8）。方法是通过动脉血气分析项目计算相关生理学指标进行间接判断：如VD/VT、肺泡－动脉氧分压差等。临床意义：凡能影响肺顺应性、气体阻力和血管阻力的病理因素，均可使V/Q异常，而V/Q比例失调是肺部疾病产生缺氧的主要原因。临床上见于肺实质、肺血管疾病，如肺炎、肺不张、呼吸窘迫综合征、肺栓塞和肺水肿等。（三）弥散功能DiffusingCapacityforCarbonMonoxide(DLCO)肺泡弥散是肺泡内气体中和肺泡壁毛细血管中的氧和二氧化碳，通过肺泡壁毛细血管膜进行交换的过程，以弥散量作为判定指标。临床上弥散障碍主要指氧，其后果是缺氧。常用单次呼吸法测定弥散量。正常值：男性：18.23～38.41ml/mmHg.min;女性：20.85～23.9ml/mmHg.min。弥散量如小于正