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运用PDCA对提高手术安全核查率进行持续改进——医务科问题描述：2010年卫生部办公厅发布关于印发《手术安全核查制度》的通知（卫办医政发[2010]41号），各医院开始实施《手术安全核查制度》。医务科抽查统计2018年5月份手术病历共40例、手术室现场督查10例，发现实施完整手术安全核查病历为31例，手术安全核查率仅为62%，与我院质量控制指标中手术安全核查率100%的要求差距较大。过低的手术安全核查率可能对患者造成伤害，引起不良后果。1.相关医护人员对安全核查制度不重视;2.部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行;3.核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，空项等;4.相关医护人员对手术安全核查内容知晓不全面,其流程不够规范。思考核心：如何持续、正确、安全地把手术安全核查做好？2018年6月9日成立“加强手术安全核查”PDCA改进小组（即CQI小组）护理部主任副组长曹晓玲秘书陈文彬徐五书制表人：曹洋制表日期：2018年5月12日缺乏质控和监管措施月份现场督查手术和抽查手术病历总数手术病历安全核查表执行率（%）4月50585月50626月506058626050556065704月5月6月手术安全核查率（%）项目（例数）整改前4月5月6月检测日期2018.04.212018.05.212018.06.20空项161715有涂改324患者无腕带标识757手术者未签名546手术部位未标识978患者年龄不正确8109影像学资料未带898制表人：曹洋制表日期：2018年6月9日482725241915928.7%44.9%59.9%74.3%85.6%94.6%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%020406080100120整改前4-6月发现问题总数汇总柏拉图整改前4-6月合计累计百分比“手术安全核查率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图法环手术安全核查率过低手术医师对术前安全核查不重视三方安全意识均不够强，导致不能及时确认并分别在《手术安全核查表》上签名手术医师对安全核查内容不完全理解麻醉师、巡回护士对安全核查内容不清晰、不重视未带《手术安全核查表》等材料未带影像学资料等患者恐惧、逃避心理安全核查表填写内容繁多人员配备不足未设定奖惩制度术前安全核查未能严格执行质控管理小组监管不力临床医生工作量大未提供相关培训人料2018年6月4日，PDCA活动小组召开小组会议，讨论手术安全核查率低的原因重点原因改进方案筛选标准总分是否实施利益成本可行性1.手术医生不能及时到达手术室，三方核查不能完全落实；2.无相关系统化培训方案；3.麻醉医师监管力度不够，未能亲自到病房随访；4.巡回护士安全意识淡薄，对手术安全核查的重要性认识不足，忽视手术安全核查表的签名；5.质控部门监管不到位；6.三方未能运行过程质控。在6月份完成手术安全核查培训，培训对象为全院手术科室医师、手术室麻醉师及护士，并完进行考核。424446132是在7月份印发修订版手术安全核查制度和流程，发放给每位相关手术科室的医护人员，并要求相关人员能够背诵其中核心条款。464642134是将手术安全核查培训纳入新职工岗前培训，并进行考核。444248134是从7月份起落实修订版手术安全核查制度和流程，并要求手术安全核查率达100%，将每月手术安全核查率最低的临床、麻醉、护理人员送医务科学习、强化相关制度，对于重点原因屡教不改者予以全院通报批评。484442134是医务科每月进行手术安全核查检查和手术室现场督查，还组织不定期抽查。424442128是医务科对问题较多的重点人员和重点科室进行指导培训。464646138是建立手术安全核查相关激励制度和处罚措施，充分调动三方质控作用。464442132是方法：采用5、3、1投票方法，用80/20原则进行筛选。制表人：曹洋制表日期：2018年6月19日2018年6月16日，PDCA活动小组召开小组会议，找出提高手术安全核查率的实施方案。主讲人讲课内容培训地点孟凡水手术安全核查制度及流程培训学术报告厅陈文彬手术室安全核查的重要性学术报告厅王德启2018年上半年手术安全核查问题反馈学术报告厅陈朝东2018年2-5月份手术安全核查存在的问题学术报告厅1.全院手术安全核查率达到100%。2.每年针对全院临床医生举办一次手术安全核查培训，并考核。3.手术相关科室的医生、麻醉、护理每人发放手术安全核查制度和流程、自省清单。4.落实手术安全核查未达标者处罚制度。5.建立手术安全核查率达标激励制度，发挥三方人员质控作用。附表：病历书写培训计划1.强调领导力建设，领导重视并参与手术安全核查的观摩与反馈。2.强调手术安全核查意识，规范制度、流程，开展以问题为导向的全员培训，营造安全文化。3.强调多学科参与，围手术期相关人员应了解患者病情并参与相应核查。4.强调手术团队成员间的有效沟通，分享关键信息，排除隐患。5.鼓励清醒患者及其家属（患者意识不清、病情不允许、无核查能力时）参与手术安全核查。6.加强科学、循证实践和信息化建设。7.倡导使用“”对关键点、关键环节进行自省我是否确定自己非常了解患者的病情和关键信息？(人)我是否在术前准备未完善的时候，就发送了手术申请？（法）我是否在术前按规定正确标记手术部位？（法）我是否确定这台手术所需的用物在术前已备齐？仪器设备会正常运转？(料/机)我是否已经应用相应量表充分评估手术风险？（测）我的团队成员是否也知晓需要注意的关键信息？(测)我是否关注到团队其他成员工作中的隐患?(人)我是否关心物品清点问题？(人与环节)手术团队是否关心预防性抗菌药物的应用？(人与环节)手术团队是否关心管道的意外拔出？(人与环节)手术团队是否关心患者治疗的连续性？(人与环节)2018年7月初，在学术报告厅举办三场手术安全核查培训，覆盖全院手术相关科室的医生、麻醉、护理人员，并完成考核。2018年7月初，在学术报告厅举办三场手术安全核查培训，覆盖全院手术相关科室的医生、麻醉、护理人员，并完成考核2018年7月，医务科联合手术室、麻醉科、大外科主任及质控员，讨论修订版手术安全核查制度和流程，提出增强手术安全的相关意见，之后印发修订版手术安全核查制度和流程，发放给每位相关手术科室的医护人员，手术安全核查中遇到疑问或遗忘可事后及时翻阅，并要求相关人员能够背诵其中核心条款。2018年7月起，执行医院手术安全核查相关激励制度和处罚措施。医务科主任孟凡水、护理部主任曹晓玲对手术安全核查率低的科室主任、质控员进行约谈。医务科每月抽取手术病历40份且下手术室对《手术安全核查表》进行现场抽查10台手术：共计50人次，然后填写手术安全核查制度督查表，对存在的问题针对具体的医、护、麻醉师进行指导。处罚不是目的，改进才是目标。在科学合理的制度和方法指导下，辅以培训强化和奖惩机制，我院8月份和9月份手术安全核查取得了实质的成果，大大提升了手术安全核查率。月份抽查手术病历数手术安全核查表执行率（%）7月50788月50929月5010078%92%100%70%75%80%85%90%95%100%105%7月8月9月手术安全核查率手术病历安全核查表执行率手术病历安全核查表执行率折线图经过我院全体医护人员不懈的努力，在科学、合理的使用精力和时间之下，取得成效如下图所示：58%62%60%78%92%100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%4月5月6月7月8月9月手术安全核查率汇总表手术病历安全核查表执行率手术病历安全核查表执行率折线图改善前手术安全核查流程第一次查对：麻醉实施前第二次查对：手术开始前三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名第三次查对：患者离开手术室前第一次查对：麻醉实施前第二次查对：手术开始前第三次查对：患者离开手术室前麻醉医师运行质控手术医师运行质控巡回护士运行质控三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名通山县人民医院手术安全核查单项管理相关奖惩补充规定为了进一步加强医疗质量管理，按照二甲复审要求，医务科为起到职能科室监管、督导的作用，运用PDCA循环理论对手术安全核查制度进行质量控制，对手术安全核查制度持续改进，有效地杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按要求完成者扣当事人每人每次50元，每月超过三次者上报医务科并全院通报批评。医务科2018.10.18手术安全核查单项奖惩补充规定关于加强手术安全核查管理的补充规定制表人：曹洋制表日期：2018年11月19日58%62%60%78%92%100%100%100%01020304050607080901004月5月6月7月8月9月10月11月PDCA循环下手术安全核查执行率—通山县人民医院医务科2018.12.02