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胸部X线北京煤炭总医院影像科胸部的正常X解剖胸部阅片要点胸部X线阅片基础胸部正位片胸部侧位片胸部骨结构片可能引起误诊的胸部软组织影和骨骼影像胸廓的X线分型:正常型:一般常见的胸廓类型，心影呈斜型胸廓X线分型高张型:多见于矮胖者,心影横型胸廓的X线分型:无力型:也呈哮喘型,心影居中胸廓的X线分型:瘫痪型:见于瘦长人,心影呈滴状.病理胸廓桶状胸鸡胸漏斗胸等肺野X线划分法肺野:两侧膈肌以上,自肺门向外达胸廓内缘,由充气的肺组织所占据的区域均属肺野。通常将肺野分为上、中、下三区和内、中、外三带。上肺野：第2前肋端下缘的水平以上为上肺野；第2前肋端下缘的水平以下至第4前肋端的水平以上之间为中肺野；第4前肋端的水平以下至膈肌之间为下肺野。自肺门向外平均三等分即内、中、外带上肺野中肺野下肺野内中外纵隔九区X线划分法上纵隔：胸骨体、胸骨柄交界点至第4胸椎体下缘之上为上纵隔。中纵隔：上述连线之下至第8胸椎下缘水平为中纵隔。下纵隔：第8胸椎下缘水平以下至横隔为下纵隔。前纵隔：胸骨之后，心脏、升主动脉和气管之前较透亮狭长区域（胸腺瘤、甲状腺瘤、畸胎瘤、恶性淋巴瘤、淋巴结病）中纵隔：心脏、主动脉弓、气管和肺门所占的范围（结节病、淋巴瘤、转移瘤、原发肺结核、动脉瘤、迂曲的血管、先天性支气管囊肿等）。后纵隔：食管及食管之后的区域（神经源性肿瘤（神经瘤、神经膜细胞瘤、神经纤维瘤）、脊椎感染（结核）、转移瘤）上纵隔中纵隔下纵隔前纵隔中纵膈后纵隔胸膜正常X线解剖结构后前位X线片只显示三处正常胸膜：1肺尖部胸膜顶：第2后肋下缘伴随影。2水平裂：右肺第4前肋端至肺门横行线状影。3胸椎旁线：纵隔胸膜投影于胸椎左缘处。213叶间裂的X线表现123123正位右侧位左侧位右肺水平裂右肺斜裂左肺斜裂123叶间胸膜示意图胸膜病变胸腔积液：游离性胸腔积液（少—300ml以上、中—膈角完全消失、大—患侧肺野均匀致密，有时仅见肺尖透明）。局限性胸腔积液（包裹性积液、叶间积液、肺下积液（聚集在肺底与膈之间的积液）。气胸及液气胸：胸膜肥厚、粘连、钙化肺叶、肺段正常X线解剖右左12312正位1右肺上叶2右肺中叶3右肺下叶12左肺上叶左肺下叶肺叶、肺段正常X线解剖右肺上叶右肺中叶右肺下叶123左肺上叶左肺下叶12右肺侧位左肺侧位12312右肺左肺1231+23123右肺上叶尖段右肺上叶后段右肺上叶前段1+23左肺上叶尖后段左肺上叶前段胸部正常X线解剖—上叶右肺上叶不张在PA上水平裂上移，侧位上斜裂和水平裂上移左肺上叶不张：侧位上斜裂向前移位；在PA看到整个左胸的密度增高伴有心脏轮廓的消失。肺不张—上叶胸部正常X解剖－中叶、舌段右肺左肺45454545右肺中叶外侧段右肺中叶内侧段左肺上叶上舌段左肺上叶下舌段肺不张—中叶右肺中叶不张：在PA上向下向内移位，在侧位上斜裂和水平裂共同向心性移位。胸部正常X线解剖—下叶66789107+891067891069107+8右肺下叶背段右肺下叶内基底段右肺下叶前基底段右肺下叶外基底段右肺下叶后基底段左肺下叶背段左肺下叶前内基段左肺下叶外基底段左肺下叶后基底段肺不张—下叶右肺下叶不张：在PA上可以见到斜裂向下向内移位侧位上斜裂向后移位左肺下叶不张：在PA上可以见到斜裂向下向内移位侧位上斜裂向后移位肺门是由出入肺根部的肺动脉、肺静脉、支气管动脉、淋巴结、神经及其周围结缔组织的综合投影；肺纹理也有上述几种成分组成。肺动脉和肺静脉是肺门及肺纹理形成影像的主要组成成分。上下肺门交角为肺门角。肺门及肺纹理正常结构X线解剖右上肺门阴影：由右上肺动脉、前尖后动脉和右上肺静脉、前尖后静脉及下肺动脉干右回支构成。右下肺门阴影：由右下肺动脉、中叶动脉、下叶背动脉及下叶前外后基底动脉构成（右下肺静脉及分支因位置低不参与右下肺门阴影构成）。左上肺门影：左上肺动脉弓、左上肺静脉干及其分支构成左上肺门。左下肺门影：左下肺动脉及其分支（背、内、前、外、后及舌叶动脉）构成。肺门及肺纹理正常结构X线解剖肺门及肺纹理正常结构X线解剖右上肺门1234678101112131415右下肺门左上肺门1234578910111213左下肺门右上肺门阴影右上肺动脉前尖后动脉右上肺静脉前尖后静脉下肺动脉干右回右下肺门阴影右下肺动脉背前外后动脉中叶肺动脉左上肺门阴影左肺动脉弓前、尖后动脉前、尖后静脉左肺动脉干左下肺门阴影左下肺动脉背内前尖后动脉舌叶肺动脉123467899101112131415胸部X线阅片胸部X线检查要逐项进行，这是惟一要非常熟悉的检查方法。阅片的熟练程度直接影响病人。第一步：不漏掉快速杀手—游离气体和气胸。第二步：不漏掉慢性杀手——早期肺炎或癌症(有治愈潜力的阶段)。脑要逐项思索，眼要一块一块地阅读，专心致志，不能走神。胸部阅片致命征技术纵隔、肺门主动脉与心脏肋膈角骨与软组织肺致命征：膈下游离气体和气胸技术：放射科拍片（后前位）、床旁拍片（前后位）、曝光条件（太亮太暗？）、患着照片时呼吸情况（吸气、浅呼吸或呼气？）、有无旋转（可引起心脏纵隔假扩大）及拍片时确保肺尖和肋膈角完全包括在胸片内。胸部阅片纵隔、肺门、主动脉与心脏：淋巴结增大（双肺门（淋巴瘤、结节病或结核？）、单侧肺门增大是肺癌）？心脏扩大？主动脉弓增大？、动脉瘤？肋膈角：胸膜渗出液（胸腔积液：PA上肋膈角变钝200－300ml）游离？包裹胸部阅片骨与软组织：骨折（肋骨骨折、椎体压缩骨折？）、转移和结石（慢性胰腺炎钙化、胆石、肾石及骨病变？）、乳房切除？颈肋（压迫血管引起上肢疼痛）？肺：浸润(肺泡内填充血（挫伤、PE等）、脓或肺炎：细菌、病毒、吸引术或真菌）、水（肺水肿（蝴蝶翼或肺门周围））或细胞（意味着癌症）？)、致密影和结节（单纯肉芽肿、早期可切除的原发癌、错构瘤或孤立转移瘤）胸部阅片第三章呼吸系统呼吸道肺上呼吸道下呼吸道:鼻、咽、喉:气管和各级支气管肺泡肺内各级支气管肺间质组成第三节气管与支气管一、气管气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中，下行入胸腔。气管由14~18个“C”形的气管软骨借气管环状韧带相连结作为支架，内面衬以粘膜。（一）位置（二）组成二、主支气管气管于胸骨角平面分为左、右主支气管，分叉处称气管杈。内面的纵嵴称气管隆嵴左主支气管右主支气管气管隆嵴第四节肺肺的外形肺尖肺底（膈面）肋面前缘后缘下缘内侧面（纵隔面）肺尖肺底肋面下缘前缘斜裂右肺副裂斜裂上叶下叶上叶中叶下叶肺门是肺内侧面中部的椭圆形凹陷处，有支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经进出。肺根出入肺门的结构被结缔组织包绕而成。支气管支气管动、静脉肺动脉支气管肺门淋巴结肺静脉第五节胸膜胸膜脏胸膜壁胸膜胸膜腔脏胸膜与壁胸膜之间的封闭的浆膜囊腔隙肺的表面胸壁内面膈上面和纵隔表面肋胸膜膈胸膜纵隔胸膜胸膜顶胸膜隐窝壁胸膜相互移行转折之处的胸膜腔称为胸膜隐窝，即使在深吸气时，肺缘也不能充满此空间。脏胸膜壁胸膜胸膜腔膈胸膜纵隔胸膜胸膜顶肋膈隐窝第六节纵隔纵隔是左右纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。胸部基本病变X线表现病变大体形态肺部影像病变性质渗出与实变灶、段、大叶阴影肺泡积液渗出（炎症性病变）漏出（泡性肺水肿时）肺不张梗阻性（继发于支气管的阻塞）非梗阻性（肺表面活性物质减少所至）渗出：是机体的急性炎症反应主要表现。肺部急性炎症进展至某一阶段，肺泡内气体及被由血管渗出的液体、蛋白质及细胞所代替，形成渗出性实变。胸部基本病变X线表现病变大体形态肺部影像病变性质增殖小结节结节状阴影肉芽肿病变感染肺结核（血播、继发）、慢性炎症异物肿瘤癌性淋巴管炎、转移瘤支气管炎急性、血管炎红斑狼疮、及其他结节病、尘肺、肺泡微石症、特发性含铁血红素沉着症肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织－为增殖性病变胸部基本病变X线表现病变大体形态肺部影像病变性质肿块钙化肿块阴影高密度影肿瘤良性（错构瘤、包虫）恶性（肺癌、转移瘤、腺瘤）肿瘤样病变（炎性假瘤、结核瘤、韦氏肉芽肿）发生退行性变及坏死组织内多见肺、淋巴结核灶愈合、错构瘤、尘肺、肺包虫病、转移性骨溜、肺癌（少）肿块：由肿瘤增殖或炎性肉芽肿所致钙化：在组织坏死的基础上有钙盐的沉积胸部基本病变X线表现病变大体形态肺部影像病变性质空洞及空腔空洞及空腔（虫蚀样空洞、薄壁空洞、厚壁空洞）空洞感染（细菌、霉菌、结核、韦氏肉芽肿）肿瘤（原发恶性肿瘤、转移瘤）空腔囊肿肺囊肿、囊状支气管扩张大泡（肺大泡）其他空洞：为肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出而形成。空腔：是肺内腔隙的病理性扩大所致。胸部基本病变X线表现病变大体形态肺部影像病变性质不规则实变影、小蜂窝肺纤维化肺间质病变网、线、条状、蜂窝状阴影网线条状蜂窝状索条状高密度影肺间质增厚淋巴管炎局限性纤维化吸收不全肺炎、肺脓肿、肺结核弥漫性纤维化弥漫性间质纤维化、尘肺、特发性间质纤维化、放射性肺炎等纤维化：为炎症修复期的表现第一节支气管阻塞性改变支气管阻塞性改变原因：–腔内性：肿瘤、异物、炎症、结核、先天性狭窄。–腔外性：淋巴结增大压迫后果：–部分阻塞：阻塞型肺气肿–完全阻塞：阻塞型肺不张第一节支气管阻塞性改变一、阻塞型肺气肿(obstructiveemphysema)1、两肺阻塞性肺气肿：见于慢支及支气管哮喘。影像表现：肺野透过度增加，与呼吸时相关系不大；肺纹理稀疏变细，可见肺大泡。横膈低平，活动度减低；胸廓呈桶状，肋间隙增宽；心影狭长呈垂位心型，心后间隙增宽。第一节支气管阻塞性改变2、局限性阻塞性肺气肿一侧性肺气肿：一叶性肺气肿：影像表现：肺内表现同上；纵隔向健侧移位或移位不明显。气管内异物可表现为纵隔摆动。支气管断层或造影有利于诊断。肺气肿局部放大第一节支气管阻塞性改变二、阻塞性肺不张（obstructiveatelectasis）1、一侧性肺不张：一侧主支气管完全性阻塞的后果。影像表现：患侧肺野均匀一致密度增高影；胸廓塌陷，肋间隙变窄；纵隔向患侧移位；患侧膈肌升高；健侧代偿性肺气肿。第一节支气管阻塞性改变2、肺叶不张：肺叶支气管完全性阻塞的后果。肺叶不张的共同特点：肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺气肿。各叶不张改变右肺上叶不张左上叶中央型肺癌--上叶不张左上叶中央型肺癌--上叶不张左上叶中央型肺癌--上叶不张右中叶不张右中叶不张左上叶不张左下叶不张第一节支气管阻塞性改变3、肺段不张或肺小叶不张：表现为三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段体积缩小。小叶不张多表现为斑片状阴影。与肺炎不易鉴别。第二节肺部病变—渗出一、渗出性病变与实变（exudationandconsolidation）多见于急性炎症反应，见于肺炎、结核、肺出血及肺水肿。病变范围不同，影像表现不同。肺泡内渗出：斑片状模糊影。支气管气像（airbronchogram）腺泡阴影：1cm斑片状、结节状边缘模糊影。转归：1~2周内吸收，肺结核大约4周有明显变化。两肺渗出实变渗出实变-支气管气象支气管气象右中叶大叶肺炎第二节肺部病变—增殖二、增殖性病变（proliferation）：以纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主的肺慢性炎症病变；结核、矽肺结节为增生的炎性肉芽肿；炎性假瘤是一种增生性炎变。以上都是增殖性改变。影像表现：斑点状、结节状、肿块状肺段或肺叶阴影，密度高，边缘清楚，多病灶聚集在一起时也不互相融合，动态变化慢，部分可缓慢增大。第二节肺部病变—纤维化三、肺纤维化（fibrosis）增殖性病变中纤维成分代替细胞占主要成分时，称为肺纤维化。限局性纤维化常常是慢性肺炎及肺结核的愈合后果。弥漫性纤维化原因各异。见于间质性肺炎、尘肺、特发性间质纤维化及结缔组织病等。第二节肺部病变—纤维化影像表现：–局限性：结节状、肿块状、网状、线状及索条影，边缘清，密度高，走行僵直。纤维索条与正常肺纹理不同，可引起肺门、纵隔移位。–弥漫性：小结节、网状、线状及蜂窝状影像，弥漫分布。可见肺气肿表现。肺间质纤维化第二节肺部病变—钙化四、钙化（calcification）变质性病变：一般发生在退行性变或坏死组织内，钙化可为病变愈合的一种表