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导管相关血流感染诊断与预防无锡市第二人民医院普外科范桂娣1思考？案例1•ICU患者住院后发生导管相关血流感染，医生责备厂家，说是产品质量不好，导致相关感染！！案例2•ICU患者，68岁，胃癌术后6天，出现高热、寒战•患者手术时留置了中心静脉导管，无其他侵入性导管•问：血培养前后的处理对策，确诊前导管是否拔除（拔管指征）？如何明确诊断？明确诊断后的处理？案例3•某ICU确诊病人CIBSI，病情发生变化，休克，后期导致死亡，产生的费用谁出？2流行病学资料美国每年有超过500万例中心静脉导管使用，每1000个中心静脉导管中约有2.7例CRBSI发生。国际医院感染控制联盟（INICC）2010年的数据统计显示，发展中国家ICU的CRBSI发病率是美国ICU的3倍多，而两者中心静脉导管使用数量却相当。近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.1-10.2‰，但这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏CRBSI发病率的大型研究数据。3危害每发生1例CRBSI平均增加ICU留住时间2.4d，总住院时间7.45d。每发生1例CRBSI增加住院费用11971美元。CRBSI可能导致患者住院时间显著延长及病死率增加等严重后果。4美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用1.手术留下异物2.空气栓塞3.配血不合4.插管相关尿路感染5.褥疮6.血管内导管相关感染（医院获得性）7.手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响5导管相关血流感染带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内；患者出现菌血症或真菌血症；并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现；除血管导管外没有其他明确的染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。静脉治疗护理技术操作规范导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）61在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；2身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；3外在的微生物污染导管接口，导致细菌在管内繁殖，引起感染。感染途径影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互作用及导管材料等。7病原体种类革兰氏阳性菌如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌）主要其次如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）革兰氏阴性菌真菌8导管相关血流感染CRBSI在我国存在大量漏诊!如何诊断9导管培养诊断当临床怀疑患者出现CRBSI，标准的处理是把导管拔除，并进行导管半定量或定量细菌培养。半定量培养结果15cfu或定量培养结果1000cfu合并出现局部和全身感染症状，即可确诊。10血培养送检指征国际标准•下列三项中的一项–怀疑亚急性心内膜炎–体温39.4℃–留置深静脉•下列项目中的2项以上–体温为38.3-39.3℃，–年龄65y–寒战–收缩压低于90mmHg–白细胞计数1.8万/mm3–肌酐2.0mg/dL11CLSI指南：血培养的原则和流程血培养的数量•研究结果–一套血培养的阳性率为65％–二套血培养的阳性率为80％–三套血培养的阳性率为96％•CLSI建议方针–对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。–对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。–采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。12血培养诊断同时于中心导管及外周静脉抽血作定量血培养。中心导管血培养结果的菌落数大于外周静脉血培养结果的菌落数的5倍或以上，或中心导管血培养结果呈阳性的时间比外周静脉血培养结果呈阳性的时间早2h或以上，即可确诊。13CRBSI的诊断标准导管外周静脉条件结果判断＋＋CRBSI可能＋＋导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍＋－不能确定－－非CRBSI中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。14常见类型的诊断导管相关性血流感染•导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；•血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，认为是CR-BSI的间接证据15CRBSI的诊断标准导管尖端外周静脉Ⅰ外周静脉Ⅱ结果判断＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋＋培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI－＋－＋－－导管定植菌－－－非CRBSI中心静脉导管CRBSI病原学诊断（不保留导管情况）不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（followingVortex或超声降解）。16CRBSI明显减少！！！有效的干预措施可以使17危险因素导管置入术前的长期住院长时间放置导管插入位点出现大量微生物定值颈内静脉插管成人股静脉插管中性粒细胞减少症早产儿ICU护患比例较少全胃肠外营养不合格的导管护理（例如，过多的操作）输注血液制品（儿童）18集束干预策略（BundleofCare）是近年ICU专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。中心静脉导管集束干预策略（CentralLineBundle，CLB）就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。19集束化干预的概念“bundle捆绑式方法具有循证基础的方法用最优化组合的干预最大程度获益或减少危害实践证明：集束化干预比单用某一项措施更为有效。是能够改善患者预后的一系列循证措施取长补短，把循证证据和临床管理融合在一起。202011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertionbundles•导管插入核查表•手卫生•穿刺点，避免股静脉•最大屏障保护•洗必泰消毒皮肤•每日评估,尽早拔除Maintenancebundle•擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m）•使用抗菌导管•含洗必泰的贴膜•抗菌剂封管•洗必泰洗澡（ICU）导管类型选择至关重要21导管类型与感染发生率•外周静脉导管•外周动脉导管•中心静脉导管CVC•中心动脉导管即肺动脉插管•经外周静脉插至中心静脉的导管PICCs•有隧道的中心静脉导管•全植入式血管内装置TIDs22选择最理想的置管位置研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。23PICC置管操作PICC静脉选择主要有肘部静脉•贵要静脉----首选•肘正中----次选•头静脉----第三选择24•贵要静脉–PICC插管的首选，直、粗、静脉瓣少，为最直和最短的途径。90%的PICC放置于此。•肘正中静脉–PICC的次选，位置表浅，血管行走直观，但分支个体差异较大静脉瓣较多。•头静脉–PICC第三选择，前粗后细，并高低起伏，进入腋静脉有较大角度，引起推进导管困难，容易发生导管异位。PICC穿刺静脉的选择25超声引导穿刺血管超声评估选择最优的静脉进行穿刺26导管尖端实时定位保持导管尖端适宜的位置27正确的冲封管技术SASS生理盐水A给药S生理盐水SASHS生理盐水A给药S生理盐水H稀释肝素液脉冲冲管正压封管确保导管的通畅28TurbulentFlowLaminarFlow脉冲：推一下停一下,在导管内造成小漩涡正确的冲封管技术29手卫生预防CRBSI效果研究•对医务人员进行手卫生教育，强调在管道维护过程中手卫生的重要性•结果–手卫生的依从性由59.1%上升至65%，实行手卫生措施的正确率由干预前的22.5%上升至干预后的42.6%（P0.001）–导管相关血流感染的感染率由干预前1000导管日的3.9下降至干预后的1.0（P0.001）–导管相关感染的平均天数由干预前的9天（7-16）下降至干预后的6.5（3-19）天30酒精类手消毒液是卫生保健的标准洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)31手卫生手掌容易产生遗漏手背32七步洗手法15秒40秒33WHO关于手卫生（洗手或手消毒）六个指征1、接触病人前后2、摘除手套后3、进行侵入性操作前4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后正确的手部卫生或消毒能有效减少CRBSI。34≠3536佩戴口罩的注意事项•佩戴口罩前后都必须清洁双手•要让口罩紧贴面部•口罩有颜色的一面向外•系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部•口罩应完全覆盖口鼻和下巴•把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部37PPE依从性至关重要医务人员使用PPE的依从性较低，调查显示，使用PPE的依从性从高到低分别为手套（83%-98%）、护目镜（9%-52%）、隔离衣（38%）、口罩（10%），仅5%的医务人员在接触可疑的传染性物质时常规使用PPE。而Gershon等研究显示，锐器伤的发生率与执行标准预防的依从性低有明显的相关性（OR=1.72，P=.019;95%CI:1.09-2.71）。因此，需要通过教育、培训等手段不断提高医务人员使用PPE的依从性。38最大无菌屏障研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍。39改进流程中央导管插入套装40葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液--持久抑菌,7天长效实验葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液在洁净空气中暴露7天后，对于绿脓杆菌、大肠杆菌以及金黄色葡萄球菌的杀灭率均大于5Log，对于白色念珠菌的杀灭率大于4Log，具有长效抑菌效果。2%洗必泰消毒4120%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。42CHG和碘伏的临床和经济效益Chaiyakunapruk对血管导管插管部位使用CHG与碘伏进行了成本效果评估–使用洗必泰可使导管所致血流感染发病率下降1.6%，死亡率下降0.23%，而且平均每导管使用人次可节约113美元。–医疗机构血管导管部位护理使用CHG替代目前的常用消毒剂是改善患者安全的一种简单且具有成本-效益的方法。–而目前我国内洗必泰50ml的成本不足碘伏的1.5倍。43患者清洁使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（Ⅱ类）洗必泰全身擦浴•显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）•减少交叉感染•降低CRBSI的发生率•减少抗生素的使用44CHG用于病人沐浴ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000。45每日评估是否需要保留导管指南中导管维护规定•输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（ⅠB类）•使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（ⅠA类）•在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接头，因为后者可增加感染风险。（Ⅱ类）•一次性或可重复使用压力换能器每96小