高血压临床诊疗规范

高血压临床诊疗规范我国高血压患病率和流行地区北方＞南方沿海＞内地城乡城市＞农村民族高原少数民族性别男/女=1高血压:流行病学与饮食习惯有关与经济文化发展水平呈正相关患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关高血压有一定的遗传基础高血压患病率与年龄呈正相关女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性有地区差异同一人群有季节差异高血压三率知晓率治疗率控制率___________________________________mmHg140/90140/90140/9030.2%24.7%6.1%___________________________________年龄组知晓率治疗率规律服药率治疗控制率人群控制率35-44614841381845-54766553382555-648175603526=658074592720合计7770563323知晓率/治疗情况1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告高发病率全国进行了3次流行病学调查，我国高血压的发病率一直逐年上升：————————————————————58-59年79-80年91年————————————————————发病率5.11%7.73%11.88%发病人数3000万5000万9000万---------------------------------------高患病率2012年我国成人EH患病率18.8％（1.6亿）高血压患病率411214454646501020304050607018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年龄（年）高血压发病率（%）病因原发性高血压是环境因素与遗传因子共同作用的结果我国95%以上高血压患者没有明确病因，称为“原发性高血压”低于5%患者因肾脏或肾上腺疾病导致高血压遗传因子人群中约35％血压变异归于遗传因素环境因素饮食缺乏运动应激饮酒病因:1.膳食因素:高钠的摄入可使血压增高,利尿剂减少体内的钠盐,从而降压。盐敏感与盐不敏感高血压.2.遗传:自发性高血压鼠(SHR)证明:遗传因素的存在3.精神应激:精神高度集中的人容易得高血压4.肥胖:体重指数(BMI,bodymassindex)BMI=Kg/m2正常BMI24超重BMI=24-28肥胖BMI28超肥胖BMI30肥胖引起血压增高的机制为:1.血容量及心排血量的增加2.肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高血压直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(，)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)主要发病机制DirectAdrenergicSaltHumours高血压:病理生理机制高血压的病理生理机制包括诸多因素全身及局部肾素－血管紧张素系统交感神经系统胰岛素抵抗肥胖动脉硬化血管活性物质,如一氧化氮及内皮素内皮功能激肽释放酶－激肽系统利尿钠肽高血压危险因素•SBP和DBP水平•PP水平(老年人)•年龄(男性55岁；女性65岁)•吸烟•血脂异常-总胆固醇水平5.0mmol/l(190mg/dl)或：LDL-C3.0mmol/l(115mg/dl))或：HDL-C：男性1.0mmol/l(40mg/dl)，女性1.2mmol/l(46mg/dl)或：TG1.7mmol/l(150mg/dl)•空腹血糖：5.6~6.9mmol/L(102~125mg/dl)•腹型肥胖[腰围102cm(男性)，88cm(女性)]•早发CVD家族史(发病年龄：男性55岁；女性65岁)代谢综合征注意：下列5个危险因素中存在3个-BP≥130/85mmHg-HDL-C降低-TG升高-空腹血糖升高-腹型肥胖…表明存在代谢综合征血压升高是心血管发病的危险因素血压升高是脑卒中发病的最重要危险因素血压升高是冠心病发病的危险因素血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险脉压增大是反映动脉弹性差的指标心血管病发生的其他危险因素年龄性别吸烟血脂异常超重和肥胖糖尿病和胰岛素抵抗C-反应蛋白缺少体力活动心血管病病史高血压的诊断评估明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断性评估高血压:定义高血压是指个体的血压异常升高高血压是一种进行性心血管综合征伴靶器官损害一直以来,舒张压(DBP)被认为是高血压的最重要标志但收缩压升高(SBP)的危险性显著高于舒张压(DBP)升高仅有SBP升高无显著DBP升高时定义为单纯收缩期高血压不同程度高血压的危险性因患者是否伴有其它危险因素各异血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH)收缩压(SBP)120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒张压(DBP)8080~8485~8990~99100~109≥11090和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)不同测量方法对应不同血压标准方法收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压1409024小时动态血压125-13080白天血压130-13585夜间血压12070家庭自测血压130-13585明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断性评估筛查高血压的继发原因继发性高血压是由一定的基础疾病引起的血压升高简单筛查包括：临床病史，体格检查及常规实验室检查提示继发性高血压的特征：血压极度升高高血压突然恶化血压对药物治疗反应差高血压的继发原因（１）肾实质病变肾脏超声检查尿中出现蛋白，红细胞，白细胞血清肌酐浓度肾血管性高血压体检：上腹部或背部肋角处闻及血管杂音ＣＴ，ＭＲＩ，血管造影是首选诊断方法高血压的继发原因（２）嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节以及体内其他部位的嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素和去甲肾上腺素，多巴胺。罕见，遗传或后天获得诊断依赖血浆和／或尿儿茶酚胺或代谢产物水平的升高定位检查：ＣＴ或ＭＲＩ同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤高血压的继发原因（３）原发性醛固酮增多症约３０％为肾上肾腺瘤，７０％为肾上腺增生临床以长期高血压伴顽固的低血钾为特征血浆醛固酮与血浆肾素活性比值ＣＴ，ＭＲＩ高血压的继发原因（４）柯氏综合征系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所至典型的体形测定尿２４小时氢化可的松＞110nmol则高度提示药物诱发的高血压常见的药物：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断性评估积极寻找亚临床的靶器官损害ECG提示LVH(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿高血压亚临床靶器官损害蛋白尿左室肥厚查找亚临床器官损害心脏ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。查找亚临床器官损害血管超声探测颈动脉内膜中层厚度（ＩＭＴ）和斑块可能预测脑卒中和心肌梗死的发生价值脉搏波传导速度可检测大动脉硬度(导致老年人发生ISH)踝-肘指数(ABI)低提示外周动脉疾病寻找亚临床器官损害肾脏肾功能不全根据估计的肾小球滤过率(由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐)进行分级Cockroft–Gault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白–由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样(spoturine)确定是否存在微量白蛋白尿查找亚临床器官损害大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害影响高血压病预后的因素危险因素靶器官损害糖尿病确诊的心血管疾病和肾病血压水平脉压水平(老年人)年龄男性55岁女性65岁吸烟血脂异常TC5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男1.0mmol/L(40mg/dl)女1.2mmol/L(46mg/dl)TG1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男102cm女88cm早发心血管病家族史男55岁女65岁心电图检测左心室肥大Sokolow-lyon38mmCornell2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI男≥125g/m2女≥110g/m2颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑块颈-股动脉PWV12m/s踝-肘血压指数0.9血肌酐轻度升高男115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124µmol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率60ml/min/1.73m2或肌酐清除率60ml/min微白蛋白尿症(30-300)mg/24h；白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g女≥31mg/g空腹血糖重复测量≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖11.0mmol/L(198mg/dl)脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐男133,女124mmol/L；蛋白尿（300mg/24h）周围血管疾病高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿2007ESH/ESC指南血压危险分层血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压总的心血管危险分层其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征高血压的治疗起始降压治疗其他危险因素,器官损害(OD)或疾病无其他危险因素1-2个危险因素≥3个危险因素,OD或MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗3级高血压SBP≥180或DBP≥110改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药