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—1—姓名性别正面免冠照片（2寸）民族出生年月籍贯出生地学历学位或职称单位、职务或职业现居住地居民身份证号码有何专长入党志愿—2——3——4—本人经历（包括学历）自何年何月至何年何月在何地、何单位、任何职证明人—5—何时何地加入中国共产主义青年团何时何地参加过何种民主党派或工商联，任何职务何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职务，有何活动，以及有何其他政治历史问题，结论如何何时何地何原因受过何种奖励何时何地何原因受过何种处分—6—家庭主要成员情况配偶姓名民族出生年月籍贯学历参加工作时间政治面貌单位、职务或职业其他成员关系姓名出生年月政治面貌单位、职务或职业主要社会关系情况—7—需要向党组织说明的问题本人签名或盖章年月日—8—入党介绍人意见介绍人单位、职务或职业签名或盖章年月日介绍人单位、职务或职业签名或盖章年月日—9—支部大会通过接收申请人为预备党员的决议支部名称支部书记签名或盖章年月日上级党组织指派专人进行谈话情况和对申请人入党的意见谈话人单位、职务或职业签名或盖章年月日—10—总支部审查（审批）意见总支部名称总支部书记签名或盖章年月日基层党委审批意见基层党委盖章党委书记签名或盖章年月日—11—支部大会通过预备党员能否转为正式党员的决议支部名称支部书记签名或盖章年月日总支部审查（审批）意见总支部名称总支部书记签名或盖章年月日基层党委审批意见基层党委盖章党委书记签名或盖章年月日—12—支部大会通过延长预备期的党员能否转为正式党员的决议支部名称支部书记签名或盖章年月日总支部审查（审批）意见总支部名称总支部书记签名或盖章年月日基层党委审批意见基层党委盖章党委书记签名或盖章年月日—13—备注中共中央组织部2008年制中共黑龙江省委组织部翻印