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护理查房—肝内胆管结石2015-3-27林利嫦CompanyLogo主要内容病例介绍1肝内胆管结石的相关知识2肝内胆管结石的治疗3肝内胆管结石的护理4CompanyLogo病例介绍---一般资料床号：16床姓名：王利芬性别：女年龄：43岁职业：农民入院时间：2015-3-14于3-18转入我科，当日行手术治疗。诊断：1、胆总管结石并胆管炎2、左肝内胆管结石病例介绍---病情简介患者自诉无明显诱因下出现上腹部胀痛不适，呈持续性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心呕吐数次，呕吐为胃内容物，不伴有黄疸。于3月14日入住我院皮肤病区，于18日转入我科当日行左肝外叶切除术+胆总管切开取石+T管引流术。入科时，患者神志清楚，体温36.2摄氏度脉搏84次/分呼吸20次/分血压115/77mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛阳性，伴反跳痛，肝区可及叩击痛。CompanyLogo病例介绍---既往病史无手术及输血史无食物药物过敏史否认高血压否认糖尿病否认冠心病否认肝炎、结核既往史CompanyLogo病例介绍---辅助检查胸片、心电图B超检查CT检查1、胸片正常2、心电图正常胆总管扩张胆总管多发结石肝内胆管扩张伴左肝内胆管结石左肝内胆管结石胆总管多发结石病例介绍---化验结果谷丙转氨酶238谷氨酰转移酶180谷草转氨酶158.4均高于正常100-200个点白蛋白24.6总蛋白48.2WBC12.6中性粒细胞比率89.4%凝血四项无异常手术情况患者于2015-3-18在全麻下行左肝外叶切除+胆总管切开取石+T管引流术右上腹部斜形切口，长约15cm术中出血约200ml术后管道：1、胃管2、右颈内深静脉置管3、小网膜引流管4、肝断面引流管5、T管6、尿管病例介绍---目前情况管道•患者神志清醒，能配合治疗，术后各引流管引流正常，目前尿管和胃肠减压管均已拔出。药物治疗•静脉药：抗炎、护胃、护肝、止血、化痰、补液。基础治疗•营养支持：全流质低脂饮食•基础护理：晨晚间护理、舒适体位、皮肤护理、口腔护理、拍背、尿道口护理CompanyLogo231肝内胆管结石相关知识肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的护理AddYourText重点内容肝内胆管结石的概述肝内胆管结石：系指左右肝管汇合部以上结石。发病特点右后叶多见成人多见左肝叶右肝叶女性男性肝外胆管结石的临床表现1、腹痛发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射2寒战、高热3黄疸4、消化道症状恶心呕吐、腹胀嗳气肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。肝内胆管结石的临床表现症状和体征：合并肝外胆管结石时：与肝外胆管结石相似未合并肝外胆管结石时：可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸辅助检查术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点←ERCPPTC→胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影），为有创检查，可清晰显示“胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须肝内胆管结石的治疗外科治疗原则去除病灶取尽结石矫正狭窄通畅胆流防治复发肝内胆管结石的手术方法1.肝胆管切开取石术2.肝部分切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.原位肝脏移植术常需多术式联用肝胆管切开取石术肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝部分切除术CompanyLogo病例介绍---既往病史术后：1、疼痛2、体液不足3、体温过高4、营养失调5、引流管引流失效的可能6、清理呼吸道低效7、跌落的危险/有皮肤受损的可能8、知识缺乏9、潜在并发症术前1、疼痛腹痛2、有窒息的危险3、知识缺乏/焦虑护理诊断CompanyLogo潜在并发症胆瘘出血（切口出血、腹腔内）管道逆行感染、尿路感染、下肢静脉血栓形成肺部感染、腹腔内感染腹膜炎护理措施—术前1、疼痛与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关护理目标：患者疼痛减轻或得到控制护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸2）禁食3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。4）控制感染遵医嘱合理使用抗菌药护理评价:患者疼痛减轻2、有窒息的危险护理目标患者未出现窒息的现象护理措施1）消除患者不安情绪，保持环境安静2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录4）及时漱口护理评价患者未出现窒息的现象护理措施—术前3、焦虑/知识缺乏护理目标患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备护理措施：1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治疗和护理2）对患者引起焦虑的原因进行分析3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感护理评价患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备护理措施—术前CompanyLogo肝内胆管结石的术后护理1关注病人主诉，及时询问有无不适症状。2持续24小时心电监护，监测T、P、BP、R、SPO2，3维持有效的血容量、监测尿量、CVP，观察各引流管的引流情况1、疼痛护理目标：疼痛缓解或减轻护理措施：1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。2）禁食，胃肠减压3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观察其效果和不良反应。4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳出。护理评价；患者疼痛缓解，能耐受术后护理2、体液不足护理目标患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常护理措施1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质2）遵医嘱测CVP，根据血压和CVP和尿量的情况调整输液速度。（3/22停止测CVP，3/23DC计24尿量）护理评价患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。术后护理3、体温过高护理目标患者体温降至正常护理措施：1）遵医嘱予以物理降温2）密切监测患者体温变化，注意发热类型。3）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。4）遵医嘱正确使用抗生素5）补充营养和水分。6)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。7）加强心理护理护理评价：患者反复低热。术后护理4、营养失调低于机体需要量护理目标：患者体重无明显减轻护理措施：1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。2）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。护理评价：患者目前体重无明显减轻术后护理5、引流管失效的可能护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内护理措施：1）妥善固定各引流管2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量3）严格交接班4）每日更换引流袋，严格无菌操作护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内术后护理6清理呼吸道低效护理目标：患者呼吸正常护理措施：1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除护理目标：患者呼吸正常术后护理7、跌落/有皮肤受损的可能护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象护理措施：1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者2）护士加强巡视3）严格交接班4)予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身5）保持床单位整洁干燥6）协助患者翻身、行防褥护理护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象术后护理8、知识缺乏护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识护理措施1）告知患者及家属术后相关的护理知识2）对患者留置T管进行宣教护理评价患者及家属基本掌握术后相关护理知识术后护理9、潜在并发症一、出血二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染）三、胆漏四、静脉血栓术后护理CompanyLogo术后护理出血感染胆漏静脉血栓1）每日行口腔护理、尿道口护理2）鼓励患者多做深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化3）观察患者切口是否有红肿热痛等现象4）观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现象。上腹部疼痛、腹胀、腹围增大，压痛，反跳痛、腹肌紧张、心率增快、血压下降、休克（保持引流通畅）鼓励患者早期下床活动，准确使用止血药，询问患者下肢是否有酸胀、疼痛等监测生命体征、腹部体征、尿量等，保持输液通畅，补充血容量，准确使用止血药健康指导（1）T管引流：妥善固定T管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每周更换引流袋2次，并注意无菌操作：如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行T管造影要遵医嘱进行（2）饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分（3）活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动。（4）复查：带T管的患者术后一个月左右到科室复诊，行碘过敏试验，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔出引流管。CompanyLogo【特别关注】T管的护理胆道术后并发症的观察及处理提问：1、T管引流的目的？2、胆漏的临床表现？答案T管引流的目的：1、引流胆汁、降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染。2、防止发生胆道狭窄3、术后经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况4、术后可通过局部窦道处理残余结石胆漏的临床表现：1、上腹部疼痛、腹胀、腹围增大2、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张3、心率增快、血压下降、休克新进展胆石症治疗的微创化趋势（1）腹腔镜胆囊切除术：国内外学者有人做到了单孔手术，能减少伤口瘢痕。（2）胆管结石治疗的微创化：肝外胆管结石符合单发胆总管结石，根据直径大小，选择单纯的腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术或加EST+网篮取石、ENBD、胆道镜等。（3）三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石：（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）具体方法是现在十二指肠镜下行胰胆管造影（ERCP）,再行鼻胆管引流术（ENBD)术，当天或间隔1-2天在腹腔镜下行胆总管切开、胆道镜取石、T管引流术、胆囊切除术。如术中行胆总管一期缝合而不放置T管。（创伤小、疼痛轻、手术瘢痕小等优点）。加速康复的问题：（1）术前肠道的准备：不行常规的肠道准备，以免因术前肠道准备导致脱水、术中术后低血压、电解质和酸碱平衡失调、肠道水肿、肠道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘘等并发症的发生，以及术后肠道功能恢复的影响。（2）术前禁食：长期的禁食禁水，会导致患者口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量下降等，会增加术中术后输液量，更会引起术后胰岛素抵抗，加之胆道患者反复发作，肝功能下降本身的糖原储备不足，术前过早禁食更容易发生低血糖