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老年病及老年综合征北京老年医院李翔1老年医疗卫生现状50岁后因疾病致残的数量每5-7年增加2倍，60岁以上老年人慢性病患病率为其他人口患病率的3.2倍；65-74岁老年人中，26％因慢性病影响了个人或家庭的生活质量；60岁以上老年人伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，75岁以上近半数老年人因慢性病导致一种以上的功能残疾；约2/3的老年人有3种以上的慢性病，1/3老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降，15%老年病人出现药物不良反应；30%居家老人和50％的住院老年人有尿失禁，60％居家老年人和80％住护理院老年人有营养不良；老年病人占有60%的急诊量，49％的住院日和85％长期照料床位。2什么是老年病？老年综合征？如何管理？简单的说老年病是年老体衰、多病共存、有智能、感官和运动功能障碍、需要专人照料的一种状况。老年综合征是指多种疾病或原因造成的老年人的同一种临床表现或者出现的问题。例如：跌倒－－由感官障碍，中枢神经疾病，骨骼肌肉疾病，代谢障碍，各种急性疾病，精神疾患，多重用药以及环境因素等所致。对策及管理－－综合评估、全面检查，制定有效的干预措施。目的－－老年病治疗的目的不是为了单纯治愈疾病和延长寿命，而是为了保护器官功能，提高生存质量，使老年人增加生活的信心和尊严。最终效果－－提高老年人的生存质量，降低医疗成本，节约医疗、康复和护理费用。3老年病的概念及学科现状老年病是指老年期所患的疾病或多发的疾病。通常分三类：A.中青年可发病而老年人患病率明显增高的慢性疾病。原因是老年期机体各组织的老年性变化及其修复能力减弱。如：高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病、糖尿病、脑卒中、COPD、肿瘤等；B.老年人在器官老化基础上发生，与退行性改变相关疾病，为老年人特有的。如：钙化性心脏瓣膜病、老年期痴呆、骨质疏松及白内障等；C.衰老使机体功能减退而引起的急性疾病。如：老年人肺炎等感染性疾病。学科现状：A.我国对老年病的认识还相当肤浅；B.国家卫生行政部门没有专门的老年处；C.国家学科设置里没有独立的老年病学科；D.医学院校里没有独立的老年病学专业；E.医院里没有真正意义上的老年病科。4老年病的特点1.多数老年人患有慢性非传染性疾病老年流行病学调查发现，老年人慢性病患病率为76%－89%，明显高于中青年(23.7%)。其中46%有运动功能障碍，17%生活不能自理。我国老年人常见的慢性疾病有：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、COPD、白内障和前列腺增生等。2.多因素致病老年人由于机体老化、免疫功能下降、器官和组织功能衰退，任何一种因素都可能引起老年人发病，多数情况下并不能明确病因，有时甚至难以分清是自然衰老还是独立的疾病。3.多数症状和体征不典型a.对疼痛的敏感性和反应性降低：如急性心梗、内脏穿孔b.患多种疾病，相互掩盖：如老年肺炎无呼吸系统症状，仅表现食欲差、全身乏力、脱水或者意识障碍。c.发病多有精神神经症状：如心脏病发病首发症状为晕厥和嗜睡。d.起病隐匿，发病缓慢，迅速恶化：5老年病的特点4.多病共存（多系统多器官、单系统单器官多种疾病）文献报道，65岁以上老年人平均患7种疾病，最多达25种。北京老年医院收治的老年痴呆病人中，同时患2种疾病为100％，3种或4种以上占80%，5种以上占50％。5.多脏器衰竭和多系统功能障碍a.老年人机体功能正常或相对正常，由于严重感染、创伤、急性药物毒物中毒等所致；b.因各种慢性疾病引起的，在此基础上易引起水电解质酸碱平衡紊乱、意识障碍。治疗费用昂贵，治疗效果不明显，病死率高，为当前危重病医学中最引人瞩目的研究课题，其中年龄为极其重要的影响因素。年龄越大，影响越显著。6.多种老年综合征的表现跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁症和脆弱综合征等。6老年病的特点7.多种老年问题的出现压疮、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、肢体残疾、舒缓治疗与长期照料等。a.压疮多发生在70岁以上老年人群中，养老院中高达20%;b.老年人便秘发病率高达50%以上；c.深静脉血栓和肺栓塞普通人群中，每年发生率0.1%,85岁以上为1％；d.15%社区老人、35%-65%住院老人、21%-60%居长期养老机构老人存在营养失调或营养不良；e.食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常见；f.不少老人需要进行舒缓治疗和长期照料。老年病患者可能会同时出现以上多种老年问题，真正解决实属不易。8.多重用药和药物的不良反应老年人多重用药不良反应为正常成年人的2-3倍。一般坚持不超过5种药物原则，但实际工作中很难做到，有时可能同时使用十几种药物。7老年病的特点9.多专业医师参与诊治多病共存、多种老年综合征、多种老年问题的存在和老年病医师严重短缺形成矛盾。所以目前需要多专业医师共同参与治疗。10.多学科团队参与康复与护理老年病康复与护理的核心方法是老年评估。老年评估是一种涉及多个方面和多种学科的诊断过程，通过评估确定老年人在临床医学、精神心理、社会行为、生活环境及其功能活动状态等方面存在的问题，目的是为老年患者制定一个协调的、综合的短期或长期的照料计划。包括以下成员：老年病医师或全科医师、老年病护士、老年康复治疗师（PT,OT,ST)、社会工作者、足病治疗师、工娱治疗师、营养师、临床药学、心理师等。8老年综合征老年人由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群。常见的综合征：跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、失眠、药物乱用和老年帕金森综合征。定义－－流行病学－－－发病后果－－－－发病原因9老年综合征－老年跌倒跌倒：是指患者突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上，1993年国际疾病分类第10版（ICD－10）将其取名为跌倒倾向（tendencyoffall,R29.6),是指老年人或其他不明健康问题引起跌倒的一种疾病状态，又根据发生地点进行了编码分类（W00-19,Y34）。老年人跌倒不仅是一种突发事件一种健康问题并发症或疾病是机体功能下降和机体老化过程的反映是一些急慢性病的非特异性表现是“衰老”造成意外伤害和导致老年人致残或致死的主要原因10老年综合征－老年跌倒流行病学国外a.WHO报告，2002年全球有39.1万人死于跌倒，其中60岁以上占50%，70岁以上的人占40％。全社会人口跌倒死亡率为4.7/10万，其中60-69、70-79、80以上分别为9.1/10万，21.7/10万，107.8/10万。b.发达国家，65岁以上老人每年有28%-35%发生过跌倒，75岁以上为32％－42％，80岁以上高达50％。在跌倒老人中，40％－70％会引起伤害，10％－11％有严重伤害，5％造成骨折。跌倒成为老年人伤害死亡的第一原因。c.跌倒损伤康复后，20％－30％老年人引起身体机能下降，独立生活能力降低，甚至过早死亡。在美国跌倒为老年人死因的第6位，占意外死亡人数的2/3，医疗费用每年超200亿美元。11老年综合征－老年跌倒国内a.65岁社区老人中，有跌倒史的男性为21%-23%,女性为43%-44%。跌倒率随年龄增加而增加，女性高于男性。b.中国目前有老年人约1.3亿，每年2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超50亿人民币。c.北京－－崇文区调查1521为老年人12个月的跌倒史，发生率为18%,女性20.1％，男性14.9％，其中60－、65－、70－、75－、80－、85－95岁年龄组跌倒发生率分别为14.5％、15.4％、19.5％、20.2％、23.1％和28.6％。其中8.7%因跌倒致伤，1.3％骨折、5.5％软组织损伤、35.7%日常活动减少、58.8%患跌倒恐惧。在海淀区，跌倒是老年人伤害死亡的首位原因。12老年综合征－老年跌倒跌倒后果身体器质性损伤如脑部损伤、软组织损伤、骨折等。其中损伤最严重的是髋部骨折，成为老年人首位伤害死因。身体功能下降导致独立生活能力降低，甚至过早死亡。引起心理障碍如跌倒恐惧症等。使老年人产生跌倒恐惧心理而限制活动，导致自理能力和信心的下降及功能状态的衰退，这又进一步增加的跌倒的危险性，形成了恶性循环。13老年综合征－老年跌倒发病原因1.生理因素a.步态与平衡功能下降这是老年人跌倒的主要原因，表现在下肢关节和肌肉功能下降和中枢控制能力下降，导致协调运动能力降低。b.感觉功能降低视觉、听觉、触觉、前庭和本体感觉障碍。均可导致平衡能力降低。c.骨骼系统功能降低关节、韧带和肌肉的衰老以及骨质疏松症等。尤其是股四头肌力量下降和骨质疏松使跌倒导致的髋部骨折危险性增加d.中枢神经退变以及认知缺陷，增加跌倒危险性。2.心理因素a.跌倒恐惧症70%有过跌倒和40％没有跌倒的老年人都有跌倒恐惧心理，50％的人因此害怕跌倒而限制自己的日常活动，造成体质虚弱、行走缓慢、肌肉虚弱、生活质量下降。b.精神状态差疾病痛苦、过大经济负担、睡眠干扰、抑郁、焦虑、情绪不佳….造成机体对环境、步态、平衡控制能力下降。增加跌倒发生率。14老年综合征－老年跌倒发病原因3.环境因素是指危险无序的周围环境和老年人对环境较差的适应性。老年人跌倒有50％与外周环境密切相关。环境的整洁、照明、床具的高度、厕所把手、路面湿滑和不平坦、使用助行器、不合适的鞋子和独居等，对老年人跌倒的发生率均有影响。4.行为因素日常生活活动能力下降、身体锻炼与活动过少或过劳、行走过快、着装不当、鞋子不合适等均可诱发跌倒。其中活动限制是一个重要的诱发因素。5.人口因素和健康教育高龄老年人增加成为老年人跌倒发生率增加的又一个原因。对高危人群及家属进行防跌倒教育，加强公共卫生环境管理，是预防跌倒的有效护理措施。15老年综合征－老年跌倒发病原因6.药物因素*抗精神抑郁药*抗胆碱能药物*心血管药物*利尿剂*抗癫痫药物*安眠药*降糖药*肌松药药物过量或多重用药（≥4种药物）增加跌倒风险。镇静催眠、精神抑制、抗抑郁等药物与跌倒关系最密切。有的研究认为心血管药物不是危险因素，但其中的利尿剂和抗心律不齐药与老年跌倒有关。酒精过量：长期大量饮酒损害认知功能和身心健康，增加跌倒几率。7.疾病因素a.神经系统疾病：帕金森综合征、前庭疾病、痴呆、小脑病变、脑血管意外…b.骨骼系统疾病：骨关节炎、关节畸形、脊柱畸形（如驼背）、骨质疏松症…16老年综合征－老年跌倒发病原因7.疾病因素c.感觉障碍：视力损害（白内障、青光眼、黄斑变性）、听力损害、外周神经病…d.心血管疾病：直立性低血压、窦房结功能障碍、心律失常、晕厥、椎动脉供血不足…e.血液代谢疾病：贫血、糖尿病、低氧血症、电解质紊乱、脱水症…f.精神性疾病或症状：抑郁症、睡眠紊乱、谵妄…g.慢性疾病：慢性肺病、慢性肝病…8.其他因素如维生素D受体多样性、急性发作疾病、新住院病人….17老年综合征－老年期痴呆老年期痴呆：是由于慢性或进行性大脑结构的器质性损害引起的高级大脑功能障碍的一组症候群，是患者在意识清醒的状态下出现的持久的全面的智能减退，表现为记忆力、计算力、判断力、注意力、抽象思维能力、语言功能减退，情感和行为障碍，独立生活、社交和工作能力明显减退或丧失。流行病学发病率和患病率随年龄增大而增高，痴呆患病率在60岁以上的人群中为1%,65岁以上的人去中为2％－7％，85岁以上的达40％以上，女性AD较多。65岁以上每增加5岁，患病率增加1倍。在我国60岁以上老年人痴呆患病率为0.75%－4.69%。18老年综合征－老年期痴呆患病后果1.认知功能损害a.记忆力障碍早期突出表现，最初为近记忆障碍，记忆保存困难和学习新知识困难。表现为易忘事、丢三落四、重复相同话语或问同样的问题、忘记重要约会、不能记住新解除的人名或地名。－－－病程进展－－远期记忆障碍，不能回忆自己工作生活经历、不能回忆家中几口人、什么名字、甚至自己的名字、年龄、职业也无法准确回忆。b.视空间功能障碍为早期表现之一，表现为在熟悉的环境中迷路，找不到家门，走错房间，找不到厕所，不能准确临摹立方体图，甚至简单图形。c.抽象思维障碍理解