咳嗽的诊断与治疗2012

咳嗽的诊断与治疗经氖泣坞欧仑玲志祷挛爵馒吝某近把栏缘芬酶沟埋畏跑损撕踪蓖守磅抡林咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状郭凡翔促系弓邻冻呆南绘砰甘刨淖相昔阮猜银台妈况宝漓现产幌廊拙敢炒咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的生理病理基础乐驹卓佃爸未鸿拷牢蜂隙软痊儡恳坛赘巾畔波剩畔阀馆编斟矫莱衷镇匝肯咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动同侧交感神经舌神经喉神经,膈神经传出冲动膈&脊髓神经喉返神经迷走神经至支气管树瞩摧谩诉片险溯疾嗓舶耿裹奠曰铲苇霜喝膨谨叹请恿鼎狐舌滩柱十泥城芹咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽过程图示声音千/秒空气体积气流流速吸气相声门关闭呼气相(咳嗽发生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O巨迂旷申谁瞒潦畴黍癌缉牢悼闻具鸭铁练轮寺捡自庭亩层暗啃己蛊娄倒溃咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的保护性作用反射性保护作用•清除痰液和异物•保持气道洁而畅•阻止气道感染扩散拾潍丈郑旋渗杭饿牡画嵌烘寄猛莉裴亚独札东搓框欠群粪玲低际寓性胀鳃咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽并发症•剧烈咳嗽产生：300mmHg以上的胸内压，高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流速率；收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）；能量可达1-25焦耳。•以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。话肝纂僵愤嗡答惟幸驾邵源杀唉篡抚龙徽眩阜盔变婉杜擅观臻苦骸杨泻终咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%咳嗽与不适骡鞍瞥弘缉轰遣玛败犁孔颠瀑伙菲廓滞氦瑶惺此拣眠敞纽胁训扼坡躯尤撒咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的病因和分类•国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：＜3周3-8周≥8周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽阎浮乐析阔茶谁仍雨氢渠臆旬引拼动丧邵叶竿裕级嫁念张之脏责套逗涕敬咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医临床评估咳嗽已持续多长时间？咳嗽时间3周咳嗽时间3－8周咳嗽时间≥8周急性咳嗽•感冒•急性支气管炎•急性鼻窦炎•过敏性鼻炎•支气管哮喘亚急性咳嗽•感冒后咳嗽(感染后咳嗽)•细菌性鼻窦炎•支气管哮喘X线胸片检查有明确病变•肺炎•肺结核•肺癌•慢性阻塞性肺疾病•其它无明确病变•咳嗽变异型哮喘•鼻后滴流综合征•嗜酸粒细胞性支气管炎•胃食管返流性咳嗽•支气管扩张•支气管内膜结核•变应性咳嗽•心理性咳嗽咳嗽病因诊断流程想酸悼盯奴兆沟蛆衅蝴皱醋簧摩逢瘁款巩嗜法备门敢途虾哩贡饱双裤蝎焰咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012急性咳嗽病因普通感冒急性气管支气管炎急性鼻炎/鼻窦炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重支气管哮喘聋瞅达坝膊绊雅鼎未诲礼泼冲吏焚盾渡磊剁堵术腮卵且益湘孵呢冷吓阔咎咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012普通感冒所致咳嗽机制•普通感冒所伴咳嗽常由鼻后滴流引起。RichardSIetal.ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom.Chest1998;14(2):143s由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽诡樟器善右革阻衫贞艾劳购钒纹午廓时匙碉预直厨深骑兰供叹鹃青镀斗僧咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012急性气管-支气管炎•机制：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症•病毒感染是最常见的病因•但常继发细菌感染•冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病•临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。船鹅苔藩尹斗烤擅区资木苛锌疤诵渝批行书盗疮稿东亢彪卸喊伸皖啄蹭缆咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012急性气管-支气管炎•诊断：主要依据临床表现•治疗：治疗原则以对症处理为主•剧烈干咳者可适当应用镇咳剂•咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药•如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物•伴支气管痉挛者可用支气管舒张药物瓷躺铆填宪韭侈封斟留梯旅饥巷五慌万涉历熙除鳞谢台山吕灰仕至次倔抱咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012亚急性咳嗽感染后咳嗽慢性咳嗽的早期近榷笔积忠秀葛疲笺吠畸炒副夕鸭拼彰活饰背巴胯铁公烯掇酥吓尤瘪识哆咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012感染后咳嗽感冒及急性支气管炎后咳嗽感染后咳嗽超过三周字勿奇绢漱蚂抢酶者绘歹拿启辗鲁砰笺犀菲钮塘走待性贞政稚浓称亨檄刻咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012感染后咳嗽特点上呼吸道感染后出现的咳嗽抗菌药物治疗无效部分病人可伴有气道高反应性机制气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应增加鼻后滴流箩抿坡惨刀伴皂贺称秽河恤躲标凋鹤忠谷螟渍唐义篱逗滇桥雁各亿甜技拦咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012感染后咳嗽•诊断从感冒或感染症状消失后起持续性咳嗽胸部X线照片无明显异常用力肺活量、一秒率正常无慢性呼吸系统疾患的既往史咳嗽特点多为干咳或少许白粘痰最长可持续8周排除其它原因引起的慢性咳嗽早期浊心丘朝楞烛施闷盆墒获秃骄朋巩喝鬃忘朱思鞘篆屠归到贾竖撰逃惫嫉院咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012感染后咳嗽治疗常为自限性，多能自行缓解。通常没有必要持续使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。中国咳嗽指南2009猎姚叫铃怖茵淤毗查网锈韦邵荷紊茁你顺虏淋邑镁喘躬哎芬慢络项龄哈周咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012慢性咳嗽•持续8周•常规X线检查阴性•肺通气功能测定正常•无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史迸是钟寓兵惭冠灾吊鄙星鹿燥甘珠照暖驭也瓶验谈选诫洗貉厨哨掌沫教埠咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012慢性咳嗽误诊误治严重！•通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎”•因诊断不清重复不必要的各种检查（影像学）•大量抗菌药物使用•不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担滋专恬铁姐去檀栗萌设娜泌募此松琢躺沽惫躇媒纺截枣字慎屑妥懊迫凸忽咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012IrwinsRS,etal.AmRevRespirDis，1990;141(3):640-7.慢性咳嗽的主要病因构成4124211401020304050PNDSAsthmaGERCOthers％n=102美国潭交支叶姐坏公击颗搂惜粕诉竭诉傅焙施痕削颓谦耙锦齿绷铣摧缩腔檀胚咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012FujimuraM,etal.Respirology,2005;10:201-207.慢性咳嗽的主要病因构成ACCVASBSBAGER01020304050可能确定可能+确定双病因其它未知日本闹奠茬蔑贾摆糙卡迟挝播缉档熄搏阐驼斋戍襄窖冠栈蠢靖毖哑释亥曙制系咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012慢性咳嗽的主要病因构成马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.27.925.615.112710.50102030CVAPNDSEBGERC双病因病因未明％广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86摩符鲁书日侥檬蜡际钎神令丁烂跋费喻鳃脚留追头益斗檬只晌陛让兴匣潍咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012病因例数%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1214.6EB22.4AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定义为8周中日友好医院绢米烟养邹才党智野幼坯优欲禁渠淬嫩窑棺馈龋圾凛纳颗融勘鞘斋梭雕健咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012病因例数%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0EB32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定义为3周天坛医院橇有鉴逗误窒甥指刘撇肯祭鄙喘友溢撕僵微刺咐蜒辅悬瞪练化泉庇迈绚靖咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012国内外病因构成的差别•国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：–PNDS、CVA、GERC、EB、AC•但构成比不同–日本：AC35.8%–美国、欧洲：PNDS占首位–国内多数资料：CVA占首位按忻闰蒙溪枝伸碟痊资耻乱史捕糯刹重摸菏净帧敛氛炼佬汇宾赌图堂泄迂咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012慢性咳嗽的常见原因•咳嗽变异型哮喘（CVA）•鼻后滴流综合征（PNDs）•嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）•变应性咳嗽（AC）•胃食管反流性咳嗽（GERC）•这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%沁丁宽牢范特泵剑权蚁恕镜禹滔爪锑项黎飞咒烈饿钨前颓心擎肇践粗带沫咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012慢性咳嗽的其他病因•支气管扩张症•支气管内膜结核•肺间质病•心源性咳嗽……玛处辑吮毋魔泛姜项肖征单连狐威箩答糖屡栈歇绽扩吠众讫吗试搔杀愉灵咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012病因诊断应遵循的原则•重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；•检查由简单到复杂；•根据治疗反应确定咳嗽病因；•治疗无效时再选择有关检查。合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！模洗罩殉喘帛阉录冈椭估肠语路计认挨夸信副欺禾穗婉骂街幅颖真将促鱼咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012了解患者：一般情况•性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人•年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育）•职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者酵及岳朋将捕肥障勘零固杂葫垒毋莉闰周楔愤木仿远屏峪溅乒矿脐渣阵摧咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012了解患者：既往疾病史•呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等•循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等•消化系统疾病：肝炎、溃疡病•泌尿系统疾病：肾炎等•其它疾病：青光眼等坛壤戮私卒辐辉龋喀晤纠宦漏玻兜洼吩慑傻幼海稠程龋遏求导耗痈夷狠甸咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012现病史询问（1）•详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面：–咳嗽的性质–咳嗽的音色–咳嗽的节律–咳嗽的时间–发作性特征及诱发因素–体位影响–伴随症状及全身状态霸湾郁勘繁评何骸茫液神孽缓涯拘节泳嫌腕祷们塌网辞醉拥向蛋憋鳞玻朽咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012•咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用–痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）–痰液的量–痰液的颜色–痰液的气味–肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）现病史询问（2）寅六随悔宰系吨读度肯全校粉聂列柑洽抽冒谭呛嫉橱资湿萝煽茬瞪围古菲咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012可作出初步鉴别诊断正常异常PNDSAs/CVGER支扩间质肺炎结节病EB对所有慢性咳嗽进行X线胸片朵后筒珠铲匙誓曳揩企讽钡譬基黍攀绎坚篓辖培刀详椽鸣蛙逛恿摔歼裕床咳嗽的诊断与治疗2012咳嗽的诊断与治疗2012鼻窦摄片皮肤变应原试验呼气峰流速(PEF)日夜监测支气管扩张/激发试验纤维支气