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-后循环缺血性脑血管病（PCI）及临床诊断标准-PCI与前循环缺血比较•共性：危险因素，发病机制，预防和干预•特殊性：脑干结构，临床症状，后循环特点；关注不够-一、后循环概述二、后循环缺血的主要病因及发病机制三、后循环缺血常见疾病四、后循环缺血疾病的诊断五、后循环缺血疾病的鉴别诊断六、后血环缺血的防治原则七、美国的VBI诊断标准八、后循环缺血国内专家共识-一、后循环概述-1、后循环缺血的定义•系指后循环（椎基底动脉系统）发生的短暂性缺血发作（TIA）和梗死——PCI。同义词：椎基底动脉系统缺血（VBI）、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。•后循环缺血(PCI)约占缺血性卒中的20%-2、后组动脉解剖特点•构成：椎动脉、基底动脉和大脑后动脉•主要供血范围：脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶、内耳前庭及上段脊髓。-3、椎动脉解剖特点椎动脉直径3~5mm左侧优势50%右侧优势25%双侧对称25%-4、椎动脉的主要分支1、脑膜支：供应后颅窝硬脑膜2、延髓动脉：供应延髓旁正中结构3、小脑后下动脉：供应延髓背外侧、小脑下半部皮质和深部结构。4、脊髓后动脉：供应延髓和颈段脊髓5、脊髓前动脉：供应脊髓全长双侧灰质的前半部结构-5、基底动脉的主要分支1、大脑后动脉：供应中脑、丘脑、颞叶和枕叶。2、小脑上动脉：供应中脑被盖外侧、脑桥上部、小脑上脚、小脑半球上部和深部核团；3、脑桥支：供应脑桥的深穿支4、内听动脉：供应耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊5、小脑前下动脉：供应延髓上部、脑桥被盖外侧、小脑半球前部、小脑中、下脚--6、后循环血供特点1、供应小脑的分支为终末动脉2、发自椎动脉或基底动脉的内听动脉为最细和最长的分支3、供应脑干的血液来自深穿支，分为旁正中、短旋和长旋动脉4、发生缺血时仅大脑后动脉与颈内动脉系统有侧枝循环形成-二、后循环缺血的主要病因及发病机制-1、动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。2、栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。常见的栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。-3、穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害。4、PCI少见的病因和发病机制：偏头痛；动脉夹层、动脉瘤、锁骨下盗血；血管发育不良；凝血异常；转颈或颈外伤；遗传疾病；颅内感染、巨细胞动脉炎、自身免疫性病等。-5、后循环血管狭窄的常发生的部位有学者基于156例病人统计结果：远端83(53.2%)近端26(16.7%)-三、后循环缺血的常见疾病-1、小脑梗死•供应小脑的分支动脉闭塞（小脑上、前下或后下A）•常表现为头晕，有时候表现为眩晕、视物模糊、步行困难、恶心呕吐等。•步态不稳，患者常向病变侧倾倒，病变侧上肢肌张力低下，意向运动不稳，眼颤。-•一侧大脑后A动梗死，对侧视野同向偏盲。有时伴偏身感觉障碍。左侧大脑后动脉大面积梗死，还出现阅读和颜色命名困难。•右侧大脑后A梗死将出现左侧视野偏盲忽视，空间定向障碍。•双侧大脑后A梗死将出现双侧视野缺损,甚至皮质盲，可伴有记忆力丧失。2、大脑后动脉梗死-3、中脑损害综合征（1）Parinaud综合征：四叠体、顶盖受损，双眼协同向上注视麻痹，伴有瞳孔扩大、对光反射消失、双眼调节反射消失。（2）Claude综合征（红核-动眼综合征）：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体共济失调。（3）Weber综合征（动眼神经交叉瘫综合征）：大脑脚底受损，同侧动眼神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫及肢体瘫。-4、桥脑外侧综合征（Millard-Gublersyndrome）1、病灶侧外展麻痹2、病灶侧周围性面瘫3、病灶对侧中枢性舌瘫及偏瘫4、MRI检查可见桥脑和小脑梗塞的缺血病灶。-5、延髓背外侧综合征（Wallenbergsyndrome）1、病灶侧Horner综合征2、病灶侧颜面痛温觉减退3、病灶对侧偏身感觉障碍4、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤5、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹6、病灶侧小脑共济失调7、神经影像学检查：头颅MRI检查可发现延髓或小脑的缺血性病灶。-延髓被外侧（Wallenberg）综合征-6、闭锁综合征（Locked-insyndrome）•基底动脉梗死导致桥脑腹侧损害，也可见于桥脑中央髓鞘溶解症。•患者意识清楚，缄默无语，仅可用睁闭眼来表达“是”或“否”；双侧眼球水平运动受限；双侧中枢性面瘫、软腭及舌肌麻痹；四肢软瘫-7、基底动脉血栓形成约占PCI的27%,死亡率70%-8、锁骨下动脉盗血综合征(SubclavianStealSyndrome)•锁骨下动脉近端和椎动脉开口之间的一段锁骨下动脉狭窄或闭塞。当上肢用力时,血流从椎基底动脉向上肢引流,导致椎动脉逆流。•此时，内耳和前庭就会缺血,导致发作性眩晕、听力丧失和耳鸣。•MRI：脑干和半球存在缺血性病灶。有时患者诉上肢麻木或者其他孤立性神经症状。--9、缺血性迷路卒中1、短暂性卒中：突发听力减退、眩晕，发作持续数分钟或数小时，24小时之内完全缓解2、进展性卒中：症状在数小时或数日内达到高峰，合并有轻度的听力减退和患侧半规管麻痹3、完全性卒中：症状迅速达高峰，经对症治疗，突聋和眩晕症状难以明显改善。-1、具有脑血管病危险因素者均可患病。2、突然起病，记忆丧失，有短暂的定向力障碍，但言语功能及计算能力均不受累，持续约数小时，24小时内恢复正常。3、50%患者可同时出现头晕、耳鸣、口周麻木及构音障碍等椎基底动脉缺血的表现4、影像学检查一般无特征性改变。10、短暂性全脑性遗忘综合征(TransientGlobalAmnesiasyndrome、TGAS)-11、烟雾病（脑底异常血管网症）(Abnormalcerebrovascularnetworksyndrome，Moyamoyadisease)•1955年由日本首先报道，因脑血管造影时显示的异常血管网似烟雾状而得名•多见于儿童及青年患者，表现为TIA、轻偏瘫、四肢瘫，个别因椎-基底动脉迅速闭塞发生小脑半球梗死。•成年发病者多以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，以脑梗死起病者可伴有偏瘫、交叉瘫或四肢瘫-12、基底动脉尖综合征（Topofthebasilararterysyndrome）•基底动脉尖端血栓形成，累及双侧大脑后A、小脑上A及基底A顶端2厘米内的深穿支，使中脑被盖部、双侧丘脑、枕叶及颞叶出现梗塞病灶。•主要表现：突发或逐渐出现不同深度的昏迷；瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失；眼球分离或偏斜，双眼垂直运动受限，但水平运动时可不受累；肢体瘫痪；4、MRI：中脑、双侧丘脑、枕叶和颞叶多发梗塞灶。-•累及内侧纵束与桥脑侧视中枢的病变。•病变侧水平注视麻痹，对侧水平注视内收动作的麻痹，只剩下向对侧水平注视时的外展动作。•病因有脑干梗死或出血、多发性硬化、肿瘤等。13、内侧纵束综合征：(One-and-a-halfsyndrome)-四、后循环缺血疾病的诊断-•应详细的病史和神经系统检查•仔细了解症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素•注意了解血管病的危险因素•查体注重对脑神经（视野、眼球运动、面部感觉、听觉、构音、前庭功能）和共济运动的检查•对以头晕/眩晕为主诉者，必要时进行Dix-Hallpike检查—以排除良性位置性眩晕1、PCI的评估和诊断-•首选MRI：DWI对急性缺血病变最具诊断价值•头颅CT易受到后颅窝伪影影响，诊断缺血性病变的价值不大，可排除出血性病变•要行TCD、CTA、MRA和DSA检查，TCD可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不作为诊断PCI的唯一依据•心脏超声检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞•颈椎平片检查不是首选或必需的检查。2、后循环缺血的检查手段-DSA见ICVA狭窄MRA见ICVA狭窄-五、后循环缺血疾病的鉴别诊断-•70岁以上患病率30%•病因：迷路退行性变、迷路震荡耳石释放内淋巴•头侧位时眩晕发作，持续15s内，40s。•表现：眼震、恶心呕吐•无听力障碍、耳鸣•无中枢性损害症状•听力检查及前庭功能试验正常1、良性发作性位置性眩晕—BPPV-2、前庭神经元炎•各年龄段均可发病，多见于中老年。•病因:病毒感染，发病前多有上呼吸道感染史•受累部位:前庭神经或神经节•突然发作眩晕，伴恶心呕吐，常呈持续性眩晕，多在1~2周减弱，3~4周缓解。-4、其他常见脑干受累病变•桥脑中央髓鞘溶解症：基础疾病、闭锁状态•Wernicke脑病：眼球活动、意识障碍、共济失调•桥脑小脑角病变：三叉、面、听神经损害•慢性小脑扁桃体下疝：后组颅神经、共济失调•急性小脑炎：迅速起病的小脑共济失调•亚急性小脑变性：副肿瘤综合征•颈静脉孔综合征：后组颅神经损害（髓外病变）-5、需要鉴别的其他发作性疾病•基底型偏头痛：发作时头痛，伴头晕、视物模糊、剧烈恶心、呕吐•间脑发作：突发面红、呼吸、血压和意识变化•发作性睡病：不可抑制的短时程睡眠、猝倒、入睡前幻觉及睡瘫•晕厥：咳嗽性、排尿性、血管抑制性•低血糖昏迷：晨起昏睡叫不醒、空腹或夜间发作精神和行为异常、局灶或全身抽搐、呼吸节律减慢、双侧瞳孔散大-6、表现为偏瘫或无症状的脑干梗死•随着MRI检查的普及和DWI技术的推广，临床出现一些无交叉瘫体征，甚至无临床症状的脑干梗死。•多见于老年人•有些无症状性脑干梗死具有特殊临床表现，值得关注，如RBD等（2010年，ZhangXi，SleepMedicine）-六、后血环缺血的防治原则-1、急性期治疗原则•对PCI的急性期处置与前循环缺血性卒中相同•对起病3小时内的合适患者可以开展静脉r-tPA溶栓治疗•有条件者行DSA检查及动脉溶栓，治疗时间窗可适当放宽（12-24小时），必要时行支架成形术。•对不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300mg/d治疗-急性基底动脉闭塞的动脉溶栓治疗Stroke2004;35:e30-动脉成型和支架术治疗严重基底动脉闭塞-2、PCI的预防原则•参考脑血管病防治指南控制各种危险因素•鉴于栓塞多见，应积极开展病因学检查•诊断明确者应进行抗血小板治疗，单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用•血管成形支架术是目前最有效方法之一。-七、美国VBI诊断标准1、运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或瘫痪等症状;2、感觉障碍:颜面或口周、四肢及交叉性感觉减退3、视觉障碍:视野完全或部分缺损4、共济失调：不伴眩晕的平衡障碍5、眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽或构音障碍∆以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同前3项中的一项组合才可诊断为VBI-八、后循环缺血国内专家共识1、PCI包括TIA和脑梗死2．PCI的病因学与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要病因3.眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的眩晕极少是PCI的表现4．转颈或体位变化后的眩晕的主要病因不是PCI5．对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致-