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PICC并发症的预防与处理教学内容•PICC并发症有哪些？•PICC常见并发症发生的原因、临床表现•PICC常见并发症的预防和处理与穿刺有关的并发症并发症留置期间并发症与穿刺有关的并发症送管困难导管异位出血/血肿误穿动脉、损伤神经心律失常穿刺期间并发症——送管困难临床表现★阻力★无法送管★导管扭曲★导管蛇样外型★导丝不易撤回、打折或弯曲★病人疼痛、不适、抽不到回血导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达10.7%-55%原因★静脉瓣阻挡★血管痉挛★静脉分支，解剖异常★肿瘤压迫胸腔血管内留置器材★有静脉置管、手术、损伤史★穿刺鞘脱出静脉穿刺期间并发症——送管困难预防★尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺★保持与患者良好地交流，防止血管痉挛★做好评估★固定穿刺期间并发症——送管困难处理★不要暴力送管★暂停送管，等待片刻★调整病人体位★边推边冲管★热敷★撤出插管鞘★心理疏导穿刺期间并发症——送管困难导管异位发生率3.7%—40%异位的位置：★颈内静脉★腋静脉★胸外侧静脉★对侧锁骨下静脉★左头臂静脉迂回反折于左锁骨下静脉★奇静脉穿刺期间并发症——导管异位异位腋静脉穿刺期间并发症——导管异位穿刺期间并发症——导管异位其他异位异位颈内静脉穿刺期间并发症——导管异位穿刺期间并发症——导管异位其他异位临床表现★阻力★病人不适★无法抽到回血★导管滴液（血）★观察导管是否弯曲打折穿刺期间并发症——导管异位★导管异位原因★解剖异常★既往手术史或外伤史★体位不当★头静脉穿刺置管★导管移位原因●过度活动●胸腔压力的改变●不正确的导管固定●更换敷料的方法穿刺期间并发症——导管异位移位发生率3%-12%●病人体位正确●阻断颈内静脉法●抽回血●正确选择穿刺血管●准确测量；准确修剪导管异位穿刺并发症——导管异位★预防★处理●摆好体位再行送管●在X-ray下将导管置入准确位置●快速冲管●必要时拔管或重新穿刺置管穿刺期间并发症——导管异位★临床表现●穿刺点渗血●剧痛●肿●麻木●刺痛●皮肤冷，有斑纹穿刺并发症——出血和血肿穿刺并发症——出血和血肿原因｛●穿刺针型号过大●出凝血功能异常●抗凝治疗●创伤性穿刺●穿刺部位活动过度●血管状况预防{●用药史●实验室结果●避免“钓鱼”探针★处理●加压敷料固定●避免穿刺肢体用力过度活动●局部应用止血药物，如明胶海绵●停服抗凝剂穿刺并发症——出血和血肿★原因●穿刺过深●同一部位反复穿刺★临床表现●穿刺时有鲜红色血液流出●穿刺时病人突发手指末端麻木触电感穿刺并发症——误穿动脉、损伤神经穿刺并发症——误穿动脉、损伤神经★预防●识别动脉●正确的穿刺技术●准确的静脉定位●超声引导★处理●立即拔除●局部按压、加压止血●倾听病人的主诉●必要时通知医生★原因●导管置入过深●心脏基础●病人心理紧张★临床表现●病人主诉心慌、气短等穿刺并发症——心律失常★预防和处理●置管前健康指导●病人心理、心脏状况评估●预防性处理●正确测量预置入导管长度●术后X-ray定位穿刺并发症——心律失常★静脉炎★导管堵塞★导管断裂或破损★血栓形成★导管相关血流感染留置期间的并发症留置期间的并发症——静脉炎据统计：美国75%的静脉炎的发生与护士穿刺技巧有关。因此选择合适的血管、提高穿刺成功率、确保导管尖端位于上腔静脉内是预防静脉炎的关键。0级：没有症状Ⅰ级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛Ⅱ级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿Ⅲ级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉Ⅳ级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状物长度大于1英寸，有脓液流出美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2019版留置期间并发症——静脉炎静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎机械性静脉炎留置期间并发症——静脉炎化学性静脉炎★临床表现●发生在置管后48-72h●沿静脉走形发红、疼痛、肿胀、硬结、有红线样改变，触之有条索状改变★好发部位●穿刺点上方8-10cm机械性静脉炎预防熟练的穿刺技术置管前对血管评估冲洗导管，禁止暴力送管置管初期减少剧烈活动彻底冲洗无菌手套留置期间并发症——机械性静脉炎选择质地柔软、刺激性小、管腔细、长度短的导管★处理●抬高患肢●湿热敷、水胶体敷料●避免肘关节剧烈活动●严重者拔除导管留置期间并发症——机械性静脉炎★临床表现●穿刺点红肿、疼痛、有浓性分泌物，无全身症状★原因●未执行严格无菌技术●敷料应用不良●穿刺时污染导管●免疫功能低下●其他感染性疾病●患者依从性差留置期间并发症——细菌性静脉炎维护不到位过敏体质的患者预防｛●严格无菌操作●选择合适的敷料●规范的导管维护●及时治疗相关疾病处理{●通知主管医生●培养●抗菌素●拔除导管或更换留置期间并发症——细菌性静脉炎★临床表现●置管肢体肿胀●输液速度慢●头颈部不适●患肢麻或刺痛感●不能抽血或冲管●心动过速留置期间并发症——血栓性静脉炎预防★原因●血液流速减慢、血液高凝状态●导管材质过硬、管径过粗●病人自体免疫反应●留置时间长●病人脱水●文献报道发生率为2.47%～38%留置期间并发症——血栓性静脉炎★预防●正确指导带管手臂活动●确保导管头端在上腔静脉★处理●不要急于拔管，以免产生活动栓子●卧床休息，抬高患肢●遵医嘱应用抗凝药或溶栓剂留置期间并发症——血栓性静脉炎留置期间并发症——导管堵塞2非血凝性堵塞1血凝性堵塞★血凝性堵塞●血液反流导管内；●血液粘度高；●胸腔压力大；●回抽堵塞;留置期间并发症——导管堵塞●纤维蛋白鞘形成鞘包裹导管头★非血凝性堵塞●维护不当●药物沉淀●脂类堵塞●导管异位留置期间并发症——导管堵塞血凝性堵塞留置期间并发症——导管堵塞★血凝性堵塞预防●正确冲、封管技术●正压接头的使用●减少致胸腔内的压力的活动●健康宣教●观察外漏导管关键控制血液回流★非血凝性堵塞预防●先输乳剂，后输非乳剂，因脂肪极易导致导管堵塞，输完后，用生理盐水冲管，然后再封管●输注刺激性、粘附性强的药物、血制品前后立即用生理盐水冲封管，掌握药物的配伍禁忌●输注酸碱药物之间用生理盐水冲管，PH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因留置期间并发症——导管堵塞减少微粒、SASH步骤冲管★处理●通知医生●药物处理●—肝素钠●—尿激酶●—碳酸氢钠●处理方式：三通式●拔管留置期间并发症——导管堵塞脲激酶20ml空注射器留置期间并发症——导管堵塞★概念●带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源●实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌留置期间并发症—导管相关血流感染诊断标准中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）导管外周静脉条件结果判断++CRBSI可能++导管较外周报阳性快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+－不能确定－－非CRBSI保留导管情况：采取至少2套血培养其中一套来自外周静脉，并做好标记另外的一套则从导管中心无菌采取两个来源的采血时间必须接近（不大于5分钟），并做好标记留置期间并发症——(CRBSI)★一组数据:●美国每年：7百万个CVC●4百万个PICC●5百万个动脉导管●1亿8千万个外周导管使用●粗死亡率：10%—35%●归因死亡率：1%—25%●住院日延长：5—20天●每病例花费：8千—5万美金★是一种常见的医院感染★是一种严重危害患者医院感染★是一种引起医疗费用增加的医院感染★是一种完全可以预防的医院感染留置期间并发症——(CRBSI)目标：零风险零感染零宽容留置期间并发症——(CRBSI)★临床表现●体温升高●寒战、盗汗●胃部不适、疲乏●白细胞增多●血培养阳性●导管培养阳性●冲洗导管后立即发生发热和寒战病历特点处理方法教训1、与输液相关的寒战、发热2、白细胞低下，免疫力差3、血培养、导管培养同一细菌，诊断CRBSI4、穿刺点无红肿、热痛等表现5、置管后第3天出现输液后寒战、发热。1、拔除导管2、抗生素使用2周，治愈出院1、拔除导管后未做导管尖端培养2、插管选择时机不对？1、与输液相关的寒战、发热2、白细胞低下，免疫力差3、外周血培养阴性4、穿刺点无红肿、热痛等表现5、置管后4个月出现输液后寒战、高热1、抗生素封管，每日一次，共三天2、应用抗生素5天，继续化疗结束出院评价：处理及时，导管保留，未影响治疗，住院时间未延长。留置期间并发症——导管相关性血流感染留置期间并发症——(CRBSI)★原因●穿刺点、导管接头污染、输注药物污染●维护不规范●对导管过度操作●患者病情（肿瘤、免疫力低下等）●TPN和脂质体的输注置管部位皮肤的菌群密度是诱发CRBSI最重要的风险因素金黄色葡萄球菌在温度较高、出汗较多和皮肤出现浸渍时有利于细菌在局部繁殖；鼻部带菌率高达40%；其他部位皮肤的带菌率8%~22%。55所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管导管相关感染的病理生理学留置期间并发症——(CRBSI)★处理●血培养●遵医嘱使用抗生素●导管处理●拔除导管并培养留置期间并发症——(CRBSI)预防监测与质量管理专业队伍与培训专业化固定的医护队伍置管技术维护技术无菌技术各种记录定期考核置管后随访★概念●PICC导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成。PICC作为血管内异物，会直接引起血管内膜损害，从而引起血栓●AVA推荐最佳的PICC管尖位置是上腔静脉的下三分之一处●此处上腔静脉管径粗、血流快●血栓和感染并发症低留置期间并发症——血栓形成血栓发生时间和发生率●Walshe等研究在PICC静脉拔管导致血栓研究中发现：●——置管后第一周血栓发生率70%；第二周发生率30%●有研究报道PICC相关血栓发生率平均时间为15天●国外研究发现：初次置管静脉血栓发生率为23.3%●再次置管静脉血栓的发生率为38%●70%的患者伴有导管移位导管相关性血栓形成的发生率3%—70%留置期间并发症——血栓形成★临床表现●置管部位肿胀/渗液●不能抽血或冲管●滴数变慢●皮肤颜色和温度改变●颈肩部不适●麻木刺痛留置期间并发症——血栓形成★原因●导管材质●静脉的选择●血管内膜受损●病人自身疾病（肿瘤、高凝）●导管尖端位置不适或移位●高龄●冲封管技术不当留置期间并发症——血栓形成★处理●通知医生●超声或血管造影超声检查●抬高患肢、制动●溶栓治疗●抗凝治疗●拔管●拔管时备好急救设备★预防●选择合适的导管和血管●穿刺时减少内膜损伤●确保导管尖端位置●正常的肢体活动●正确的导管维护●低剂量的抗凝治疗留置期间并发症——血栓形成置管后的健康宣教！！！留置期间并发症——导管破损、导管断裂★临床表现●导管漏液●可见的破损★原因●用力冲管●固定不规范●不正确的修复导管●病人原因●导管质量留置期间并发症——导管破损、导管断裂★处理●寻找破损点修剪●原位置换●导管完全断裂，需由介入医生帮助★预防●告知、宣教用10ml以上的注射器●不要强行冲管●规范固定05101520静脉炎皮肤过敏脱管断管堵管感染肉芽形成渗液血行感染留置PICC导管并发症比较2011年2012年2013年护士培训患者教育持续的质量管理建立标准的操作流程预防并发症的关键PICC总结●综合性的预防措施能够降低导管并发症，并发症可以通过医护人员的努力而得到改善●预防重于治疗谢谢聆听