肺结核

肺结核南华大学第二临床学院内科学教研室慨述由结核杆菌引起的慢性传染病，排菌病人是社会传染源。病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。临床上多为慢性过程，常有午后低热、疲乏、消瘦、咳嗽、咯血等症状。发病情况近20年来,结核病疫情回升,1993年WHO发布全球结核病紧急状态宣言,1998年指出“发动阻止结核病的运动已刻不容缓”.是当前一个突出的公共卫生问题.原因:1.人口迁移;2.爱滋病的流行;3.疾病谱的改变;4.器官的移植及免疫抑制剂的广泛应用艾滋病加剧了耐药结核病的流行AIDS合并TB的病人有较高的原始和获得性RFP耐药。病因和发病机制结核菌分支杆菌属，生长缓慢，涂片染色具抗酸性，对外界抵抗力较强。主要致病分型为人型和牛型。结核菌菌壁为含有高分子量的脂肪酸、脂质、蛋白质、多糖类的复合成分，与其致病力、免疫反应有关。结核菌的耐药问题原始耐药及继发耐药，非结核分支杆菌。感染途径主要为呼吸道感染，其次为消化道。DR-MTB5%before1990sshootingupyearbyyear全世界5000万DR-MTB感染者全世界三分之二的TB病人处于发生MDR的危险之中难治性TBMDR-TB的危害性高死亡率TB卷土重来我国是耐多药最为严重的国家0.41.67.617.110.836.80510152025303540199020008省区原发获得MDR-TB流行趋势MTB耐药机理生物学适应学说遗传学说选择学说慢（结核菌生长速度）快B细胞内菌C偶然繁殖D休眠菌A不断繁殖PZAINH、RFP、SMRFP人体的反应性免疫与变态反应，初感染与再感染（Koch现象）病理基本病变渗出、增生、变质。结核病变的转归病变可通过吸收、消散、纤维化、硬结、钙化而愈合。结核病灶的播散通过淋巴结、血管可进入血循环向全身播散引起隐性菌血症和全身粟粒性肺结核，肺内结核菌也可沿支气管播散到其他肺叶。结核菌感染和肺结核的发生与发展临床表现一．症状(20%的活动性肺结核病人可以无症状或仅有轻微症状),典型者全身症状：发热(低热)、疲乏、消瘦、盗汗等。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。二．体征取决于病变性质、部位、病变范围、病程长短、病情严重程度的不同而可有不同的体征。三、特殊表现(一)变态反应性表现:亦称结核风湿性,多见于青少年女性,临床表现类似风湿热,如多发性关节痛及关节炎伴皮肤损害、低热,但水杨酸制剂治疗无效.(二)无反应性结核病:亦称结核性败血症,是一种严重网状内皮系统结核病.(三)少见实验室表现:可表现为贫血,粒细胞减少或三系减少,类白血病反应,肝功能损害,电解质异常等.一、原发型肺结核:多发生在上叶底部、中叶或下叶上部,引起淋巴管炎和淋巴结炎，可发生干酪性坏死，多见于儿童及边远山区农村初次进入城市的成人。二、血行播散性肺结核多由原发性肺结核发展而来，成人则更多见继发于肺或肺外结核病灶溃破到血管引起;起病急,有全身毒血症状。在人体免疫力较强，小量结核菌分批进入肺部时，则形成亚急性或慢性血行播散性肺结核。三、继发型肺结核1、浸润性肺结核最常见的成人继发性肺结核。结核球和干酪性肺炎属于此型。最初为炎症浸润，中心有干酪坏死，周围有渗出性周围炎，因机体免疫力和变态反应，细菌数量和毒力不同，所致病变范围、病理改变、病变表现与发展各异。浸润型肺结核干酪性肺炎结核球2、纤维空洞型肺结核继发性肺结核的晚期类型。一般不易完全治愈，也是结核病的主要传染源。多为发现过迟或治疗不当。结核菌产生耐药而持续排菌，空洞长期不能闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化。长期反复发展可合并肺气肿、慢性肺源性心脏病等。慢性纤维空洞型肺结核四、结核性胸膜炎五、其他肺外结核六、菌阴肺外结核三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核诊断标准：1.典型的肺结核症状和X线表现；２．抗结核治疗有效；３．临床可排除其他非结核性疾病；４．PPD(5U)强阳性，血清抗结核抗体阳性；５．痰结核菌PCR和探针检查阳性；６．肺外结核证实为结核；７．肺泡灌洗液检出抗酸杆菌；８．支气管或肺部组织病理证实为结核。具备１－６中３条或７－８中任何１条可确诊。实验室和其他检查一．结核菌检查（1）痰直接涂片(厚涂片法)（2）结核菌培养:精确可靠,特异性高,且可做药敏试验与菌型鉴定,但费时较长,4-8W（3）PCR方法:快速简便,但可出现假阳性或假阴性（4）Bactec460TB系统检测，NAP（P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiohenone,NAP）可以抑制结核分支杆菌的生长，因此可以鉴别非结核分支杆菌。（5）同位素标记的结核杆菌DNA探针二、影象学检查（1）胸部X线:荧光透视和摄片、特殊体位可有如下特点:多发生在肺上叶尖后段,肺下叶背段、后基底段;病变也可局限也可多段侵犯;X线影像呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖纤维和干酪性病变),也可伴有钙化;易合并空洞;可伴有支气管播散灶;可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连;呈球形病灶时(结核球)直径多在3CM以内,周围可有卫星病灶、内侧端可有支气管引流征;病变吸收慢(一个月以内变化小).二、影象学检查（2）胸部CT:可发现纵隔、脊柱旁、胸膜下、膈上微小或隐蔽性病变三.结核菌素试验结核菌素是结核的代谢产物,主要成分为结核蛋白旧结素（OT）抗原不纯,可引起非特异性反应结素的纯蛋白衍化物（PPD）皮内注射PPD5IU48-72小时注射部位出现红润或硬结,硬结5mm为阴性,5-10mm为(+),10-20mm为(++),这些对成人结核病诊断意义不大,因为我国为结核病高疫情国家,而且又是普种BCG的国家;若硬结20mm或有水泡、坏死者为(+++)或(++++),属强阳性,提示机体对结核菌处于超敏状态,对诊断有一定提示作用,应进一步检查结素试验阴性反应意义:1.表示没有结核菌感染2.结核菌感染后需4-8W才建立充分变态反应,在该变态反应产生之前,结素试验呈阴性3.应用糖皮质激素等免疫抑制药物,或营养不良、麻疹、百日咳等患者,结素反应可暂时阴性4.严重结核病及各种重危患者对结素无反应,或仅出现弱阳性5.其他如淋巴细胞免疫系统患者或年老体衰者四.其他检查血象、ESR、血清中特异性抗体、纤维支气管镜、活检诊断诊断思路:1.咳嗽咳痰3周或以上,伴咯血、胸痛、呼吸困难等;2.午后低热,伴盗汗、乏力、纳减、体重减轻及月经失调者;3.结节性红斑、结核风湿性、疱疹性结膜炎等;4.结素试验强阳性;5.锁骨上下、肩胛间区细小湿罗音或年轻病人的局限哮喘音;6.有结核病好发因素如免疫抑制、糖尿病、胃大部分切除、矽肺等,结合胸部X线表现可基本确诊.痰结核菌检查是确诊的主要依据肺结核类型、病变范围、空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。肺结核的其他临床类型（1）无反应性结核（2）不典型肺结核（3）支气管内膜结核（4）胸壁结核（5）成人肺淋巴结结核变态反应综合征鉴别诊断（1）肺癌（2）肺炎（3）肺脓肿（4）慢性支气管炎（5）支气管扩张（6）其他发热性疾病：伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤、结节病等（7）其他非结核性分支杆菌感染并发症（1）血行播散性肺结核常可并发浆膜结核、结核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿生殖器结核淋巴结核等。（2）慢性纤维空洞型肺结核可并发气胸、支气管扩张、慢性肺原性心脏病、肺动脉瘤形成以及致命性大咯血。（3）其他可并发脓气胸、淋巴支气管瘘、支气管胸膜瘘、空洞曲霉菌感染、瘢痕癌等。（4）肺结核也常合并糖尿病、矽肺、AIDS、重症结核可有贫血、闭经。预防一．流行病学全世界现有结核病人约2000万，如不采取措施，到2000年将有3000万人死于结核病，全人类业有1/3受过结核菌感染，其中约510万人系HIV和TB双重感染的受害者。二．现代结核病的预防战略1.建立与健全各级防痨组织是防治工作的关键。2.及时发现结核病例，进行登记、加强管理和彻底治愈。（DOTS）3.卡介苗接种。4.化学药物预防。三．化学药物预防的适应症和方法1．主要适应症（1）自然感染的结素新阳转者，主要为儿童及青少年。（2）新发现的排菌病人的家庭接触者。（3）患非活动性肺结核而有以下情况之一者：接受长期大剂量皮质激素，免疫抑制剂或细胞毒药物治疗者，接受放射治疗者，近期行胃切除者。（4）HIV感染者2．相对适应症（1）体检发现非活动性结核病人，既往无活动性结核病史。（2）非活动性结核病人，结素（+），有下列情况之一者：既往化疗不合理，糖尿病，矽肺或煤矽肺。3．药物应用方法INH5∽10mg/kg/d；儿童可用至15∽20mg/kg/d成人300至400mg/d，服药时间半年至一年，不宜用INH者可用RFP。治疗:化疗原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。一．抗结核药物对结核杆菌的作用机制1.抑制蛋白质的合成，比如SM、KM、CPM等氨基糖甙类。2.阻碍结核杆菌细胞壁合成，比如环丝氨酸、EMB、INH等。3.阻碍核糖核酸合成，比如RFP、INH、氟嗪酸等。4.干扰细胞代谢，比如PZA、PAS等。二.环境、药物对结核杆菌的影响1.pH值：INH和RFP不受影响，SM在偏碱环境中发挥作用，PZA则在偏酸环境中才易发挥作用。2.抗结核药物的疗效取决于血清中的药物浓度，杀菌药须达到MIC的10倍以上，抑菌药则达不到10倍。3.高峰药物浓度的灭菌作用比常规剂量血浓度持久而有效，结核菌接触药物数小时后可延缓数天生长，顿服法和间歇疗法有利于病人合作，督导用药，提高病人坚持用药率和效果。三．化疗方案的制定原则1.联合用药，有协同作用，方案中须包括有杀菌药和抑菌药。2.注意安全，防止毒副作用。（1）安全性大药物：INH、RFP。（2）安全性中等：EMB、SM、PZA、卷曲霉素。（3）安全性差药物：PAS、氨硫脲、环丝氨酸。3.易于接受，用药方便，方案简单，价格便宜。四．化疗效果考核指标痰菌阴转率作为考核指标,并且结合X线片所见，临床表现进行综合分析。五．化疗方案常用的化疗方案（1）2HRZ/4HR（2）2HRZS(E)/4HR（3）2HRZS(E)/4H3R3（4）2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3（5）2H2R2Z2S2(E2)/4H2R2（6）2HSP(E)/10HP（E）卫生部在1991年《全国结核病防治工作手册》中订立的化疗方案A.初治涂片（+）病人：（2）.（3）.（5）.（6）。B.初治涂片（-）培养（+）病人：参照上节方案。C.初治涂片（-）病人：2SHRZ/2H2R2；2H2R2Z2/2H2R2；1SH/11HPE。D.复治涂片（+）病人：初治不合理的病人可用2HRZS(E)/4HR，6个月后仍未转阴者，延长治疗2个月，仍未转阴则可同初治规律治疗失败病人一样选用2H2R2Z2S2E2/6H2R2。E.慢性排菌者可根据结核菌药敏试验，选用仍属敏感的主要及备用抗结核药合并治疗，疗程8至10个月。六．抗结核新药利福布丁、利福喷丁、氟嗪酸、环丙氟哌酸另外β内酰胺抗生素羟氨苄青霉素与克拉维酸合用在试管中对结核杆菌有抑制活性，可在多耐药病例与其他抗结核药物合并应用。七．对症治疗1.结核病毒性症状干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状,或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者,在使用有效抗结核药物的同时,加用糖皮质激素(常用泼尼松，每日20mg，顿服，２周减一片，共４－８周)2.咯血(1)痰中带血或小量咯血,以对症治疗为主,包括休息、止咳、镇静,常用可待因、安络血.注意:年老体衰慎用强镇咳药(2)中等或大量咯血时,严格卧床休息,胸部放冰袋,并配血备用;取患侧卧位,首选垂体后叶素(3)咯血量过多,可酌情适量输血,大咯血不止时,可经纤支镜下局部滴入去甲肾上腺素、凝血酶等,支气管动脉栓塞咯血窒息症状:胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安抢救:保持呼吸道通畅(采取头低脚高45°的附卧位,轻拍背部,迅速排除积血,并尽快挖出或吸出