一例头孢他定案例分析

LOGO一例头孢他定引起头孢菌素脑病的案例分析主讲：刘娟2018.08.15目录CONTENTS1患者基本情况2病情及用药简介3分析讨论4经验与总结女，53岁，汉族，湖南湘潭身高150cm，体重38kg入院时间：2016-6-17出院时间：2016-8-5胡某某病史摘要—基本情况体重指数16.9kg/m2主诉：摔伤，右小腿发黑肿胀3天患者自诉3天前不慎摔伤致右小腿发黑肿胀，门诊行X线示未见骨折，在急诊科治疗3天无好转，相关检查后以“右小腿软组织挫伤”收入骨科，患者受伤以来，精神尚可，无昏迷、呕吐，无畏寒、发热，无大小便失禁等。病史摘要—现病史2012年住院诊断有①高血压3级极高危②特发性水肿可能大③高脂血症④右输尿管上段结石并右肾III度积水，慢性肾功能不全⑤子宫多发肌瘤⑥轻度脂肪肝。生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认家族性遗传病史病史摘要既往史个人史家族史病史摘要体查：T36.5℃R20次/分P90次/分BP130/90mmHg神清，急性痛苦面容，心肺（-），胸廓挤压征（-），未扪及明显骨擦感，腹平软，无明显压痛及反跳痛，右小腿发黑肿胀，局部压痛，未扪及动脉波动感，局部皮温无明显增高，未扪及明显骨擦感，右下肢末梢及感觉尚可，肌力肌张力正常，余肢活动，肌力、感觉可，肢端血运可，病理征（-）。病史摘要—体格检查辅助检查6月18日肾功能：肌酐347.1umol/L↑，尿素氮：8.03mmol/L↑，尿酸：348.9umol/L↑c-反应蛋白：15.9mg/L↑，β2微球蛋白12.71mg/L↑糖化血红蛋白：6.3%，红细胞沉降率：62mm/h↑血常规：白细胞、中性粒细胞、嗜碱粒细胞未见异常，血红蛋白：78g/L↓，血小板计数：78*10~9/L↓，嗜酸粒细胞值0.0110~9/L↓粪便常规、凝血常规未见异常。6）高尿酸血症7）高脂血症8）低蛋白血症9）继发性甲旁亢10）胆囊多发结石11）右肾囊肿并囊壁钙化1）右小腿软组织挫伤并血肿形成2）系统性红斑狼疮狼疮性肾炎慢性肾功能不全尿毒症期CKD5期肾性贫血（重度）3）高血压病3级极高危组4）冠心病心绞痛型心功能III级5）类风湿性关节炎入院诊断出院诊断6）高尿酸血症7）高脂血症8）低蛋白血症9）继发性甲旁亢10）胆囊多发结石11）右肾囊肿并囊壁钙化1）右小腿软组织挫伤并血肿形成2）系统性红斑狼疮狼疮性肾炎慢性肾功能不全尿毒症期CKD5期肾性贫血（重度）3）高血压病3级极高危组4）冠心病心绞痛型心功能III级5）类风湿性关节炎疾病诊断6.176.216.226.236.24入院检查，暂予以药物治疗双手颤动,易激惹神欠清，右小腿疼痛，全身易激惹疼痛，稍感胸闷气促，四肢不自主颤动意识恍惚，呼之能应，但不能准确回答问题，四肢呈无自主性抖动，双下肢肌张力升高，大小便失禁。患者意识清楚，呼之能应，能准确回答问题，精神好转，四肢无抖动，大便可自控病程进展6.25-8.5行右小腿血肿清除、VSD负压吸引术，好转出院。Identity抗菌药物用药过程6.186.196.206.216.227.77.13头孢替安1g静滴bid头孢他啶3g静滴q8h头孢他啶1.5g静滴q8h头孢孟多酯0.75gbid静滴其他主要治疗药物药品剂量途径频次起止时间用药目的呋塞米片20mg口服qd2016.06.18-6.21利尿消肿右旋糖酐铁片50mg口服tid2016.06.18-8.5补充合成血红蛋白原料叶酸片5mg口服tid2016.06.18-8.5苯磺酸右旋氨氯地平片2.5mg口服qd2016.06.18-7.6降血压泮托拉唑胶囊40mg口服bid2016.06.18-8.5抑酸护胃消心痛片5mg口服tid2016.06.18-7.6护心治疗曲美他嗪片20mg口服bid2016.06.18-6.21重组人促红细胞生成素4000IU皮下临时2016.7.3,7.15升血红蛋白强的松片35mg口服qd2016.06.21-8.5狼疮维持治疗骨化三醇胶丸0.25ug口服qd2016.06.21-8.5右小腿软组织挫伤并血肿形成，局部皮温较前增高，局部较前红肿，考虑感染可能，予以头孢替安（2givgttbid）抗感染，甘油果糖（250mlivgttqd）消肿等支持治疗。6月18日感胸闷气促、双手颤动，小腿发黑肿胀较前消退。头孢他啶减量为（1.5givgttq8h）。晚行血液透析治疗由骨科转入肾内科，四肢颤动考虑继发性甲状旁腺功能亢进所致低钙或尿毒症代谢性脑病所致，予补充钙剂。6月21日右小腿局部颜色较前加深发黑，考虑格兰阴性菌感染，停用头孢替安改头孢他啶（3givgttq8h）继续抗感染。6月19日右小腿疼痛，全身易激惹疼痛，稍感胸闷气促，四肢不自主颤动。葡萄糖酸钙注射液（20mlivgtt临时）解痉治疗。6月22日诊治经过D2D5D3D6患者不慎将伤口擦破，可见缓慢活动性出血，右小腿后方中下段肿胀明显，部分皮肤发黑坏死（大小约4*5cm）。肾内科转骨科，拟7月7日局麻下行右小腿血肿清除、VSD负压吸引术。加用头孢孟多酯（0.75givgttbid）预防感染。7月6日四测正常，患者意识清楚，呼之能应，能准确回答问题，精神、食纳、睡眠较前好转，四肢无抖动，大便可自控。6月24日诊治经过D7D21D8D49患者意识障碍，大小便失禁，请求全院大会诊。停用抗生素，双下肢肌张力升高，继续葡萄糖酸钙注射液（20mlivgtt临时）解痉治疗，行血透治疗。6月23日患者病情稳定，伤口情况可，患者及家属要求出院，予以办理。8月5日血透室临床药学•该患者基础疾病过多，长期于肾内科住院治疗，患有系统性红斑狼疮，在家系统规律服用激素，目前处于狼疮稳定期，故狼疮性脑病可能性不大。此次因外伤住院，考虑局部皮肤感染，应用抗生素抗感染。慢性肾功能不全到达5期的患者，应用头孢他定抗感染治疗，对于每日9克剂量，已属于严重的超剂量用药，意识障碍要考虑抗生素导致神经功能紊乱引起的“抗生素脑病”可能，且患者下肢感染症状控制，建议停用药物，并加强透析，继续激素控制狼疮活动，密切关注病情变化。•患者长期规律行血液透析治疗，3次/周，多次复查肾功能，肌酐维持在300umol/L左右，因其水负荷过重，频发发生心衰，故未能减少透析次数，尿毒症脑病可能性不大。药师参与会诊6月23日6月23日讨论分析6.18-19（1天）6.19-23（4天）7.7-13（6天）抗菌药物头孢替安1.0gbid头孢他啶3.0gq8h（6.19-21）头孢孟多0.75gbid头孢他啶1.5gq8h(6.21-23)患者住院期间抗菌药物使用是否合理？讨论软组织挫伤选用头孢替安是否合理？头孢替安改头孢他啶是否合理？头孢孟多预防感染及疗程是否合理？软组织挫伤，没有开放伤口，外用解热镇痛药以及改善局部血液循环的药物就可以了，一般没有使用抗菌药物的指征。头孢替安用1天即换头孢他啶，换药指征不明确。皮肤、软组织感染多为金黄色葡萄球菌感染宜选一、二代头孢。头孢他啶90%以上以原形经肾脏排泄，尿毒症患者应避免使用。根据2015版抗菌药物临床应用指导原则，头孢孟多为二代头孢做为清洁污染手术切口的预防用药选药合理，用药时间亦为24小时，术后复查血常规白细胞升高，且术前有部分皮肤发黑坏死，不排除感染可能。讨论分析头孢菌素脑病？脑部异常？思考红斑狼疮性脑病？突发精神异常表现的原因肾性脑病？定义与症状头孢菌素脑病头孢类抗生素脑病是头孢类抗生素的一种并不少见中枢神经系统毒性反应，在慢性肾功能不全病人，用量过大，静滴速度过快，疗程过长时，药物迅速进入脑组织，即脑脊液中药物的浓度快速升高，干扰正常的神经细胞功能，致严重的中枢神经系统症状，如欣快、幻觉、知觉障碍、反射亢进，甚至抽搐、昏睡、昏迷等。狼疮性脑病是指在系统性红斑狼疮可合并中枢神经系统及周围神经系统的损害范围里，其中中枢神经系统的神经、精神症状。临床特征主要有：癫痫发作、神经症状、脑脊髓炎症状，运动障碍、瘫痪、认知障碍、假性脑瘤及脑水肿。狼疮性脑病肾性脑病肾性脑病为肾衰竭的严重并发症，是指急、慢性肾脏疾病所致肾衰竭引起的严重精神障碍的一组疾病。主要表现为精神症状、意识障碍、抽搐和不自主运动。临床症状具有显著的波动性，且个体差异甚大。应用头孢他啶抗感染治疗，对于每日9克剂量，已属于严重的超剂量用药。时间关联性大，头孢菌素脑病起病时间一般在使用抗生素3~10d后出现中枢神经系统症状。头孢他啶蛋白结合率低，90%以上以活性形式经肾脏排泄，肾衰竭时半衰期由1.5～2.2h升至16～25h，血药浓度升高可通过血脑屏障，引起精神障碍。回顾病历，患者出现精神症状同期所用药物均为常规用法用量，且长期服用，基本可以排除其他治疗药物引起精神症状可能。查文献报道尿毒症患者较肾功能正常CKD患者头孢菌素脑病的发生率高。考虑头孢菌素脑病原因查头孢他啶说明书用法用量：成人：头孢他啶的成人剂量范围是每天1g至6g，分每8小时或每12小时作静脉注射或肌肉注射给药。在肾功能损害情况下的剂量：头孢他啶几乎全部通过肾小球滤过而从肾脏排泄。因此，在患有肾功能损害的病人。应降低剂量以代偿其减慢的排泄功能。肾功能轻度损害(即肾小球滤过率(GFR)大于50ml/分)的患者除外。对于怀疑为肾功能不全的患者，可给予1g的首次负荷剂量，然后，应根据肾小球滤过率来决定合适的维持剂量。查头孢他啶说明书肾功能损害的剂量：正在监护室接受连续动静脉或高流量血透的肾衰竭的病人．推荐剂量为每天1g，分次给药。对于低流量血透法的病人，应参照肾功能不全的推荐剂量：尿毒症抗生素脑病诊断标准文献查询尿毒症患者出现抗生素脑病的机制肾功能不全，影响药物的代谢，排泄减慢，药物易蓄积。尿毒症患者血脑屏障受损，通透性增加，脑脊液内药物浓度上升。肾衰竭同时可影响肝功能，抑制肝脏CYP450同工酶的表达，导致CYP450参与的药物代谢减少，药物易蓄积。低蛋白血症使药物－蛋白结合下降，游离药物浓度升高，代谢性酸中毒导致酸性药物(如头孢菌素)的血清游离水平升高。患者因个体差异不同，出现中枢神经系统对药物的敏感性增加。合并肾功能不全的患者，临床上要注意观察，高度警惕抗生素脑病，一旦出现脑病症状,应及时停药重症应加强血液净化治疗，以降低患者体内炎症状态及减低患者体内抗生素的血药浓度，清楚有毒物质。轻症及时停药，采取对症治疗可逐渐好转。发生抽搐、惊厥可予地西泮静脉射，颅高压者可使用高渗脱水药物。使用主要由肾排泄的药物时，根椐肾功能情况,减少药量或延长给药间期。头孢菌素脑病的治疗与预防临床诊治过程中，医生应充分考虑个体化给药，对使用主要由肾排泄的药物时，根椐肾功能情况,减少药量或延长给药间期。作为临床药师，如遇到一时难以确诊的疑难病例应详细询问病史及诊疗过程，考虑到药源性疾病的可能性。提高对头孢菌素中毒反应的认识,禁止大剂量的滥用头孢菌素(包括其它抗生素),必须用时,也应尽量少用静脉输注。经验与总结头孢他啶是一种蛋白结合率低的药物，2016年5月发表于神经学杂志题目为抗生素相关脑病一片综述提示常规剂量头孢他啶在肾功能不全的情况下会出现抗生素脑病，加强对尿毒症合并抗生素脑病的风险认识。抗生素脑病临床表现缺乏特异性，容易误诊。如出现精神症状，经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查，排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损害，应高度怀疑抗生素脑病，一旦诊断明确，应及时停药并调整治疗方案，并行血透治疗。头孢他啶的如此超剂量使用（9g/日）在本院近十年以来为首例，以此事件为契机，在全院通报，到相应科室宣讲，推动了全院临床对抗生素相关脑病的关注，规避可能的不良事件的发生。经验与总结LOGO