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10月份护理查房2014-10-28查房目标•提高护士对硬膜下血肿的疾病知识•掌握对硬膜下血肿的护理措施•了解比硬膜下血肿病情发展、避免并发症的出现、使患者得到高质量的护理硬膜下血肿•定义：出血集聚在硬膜下隙，是常见的颅内血肿之一。可分为急性，亚急性和慢性三种。病因：•硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状•慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状，部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起临床表现：•硬膜下血肿临床表现以颅内增高为主，如头痛，呕吐，视乳头水肿，意识障碍等•年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点，青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状，而老年患者，因脑萎缩颅脑间隙相对增大，颅高压症状相对较轻，动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状治疗：•硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，除囊壁，以利于受压脑组织复位•因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能回复则愈快，因而早期诊断硬膜下血肿至关重要病情介绍：•35床王富兴男性78岁•主诉：患者因摔伤至头痛伴呕吐约1小时，于2014-10-15-20:30入住我科患者四史：•现病史：患者于2014年10月15日晚19时20分行走在路边不慎摔跤，当时枕部着地，至头痛头昏，伤口出血，恶心，呕吐数次，文胃内容物，伤后无昏迷逆行性遗忘，无胸腹部痛，呼“120救护车”接入我院，急诊查CT提示：硬膜下血肿，脑挫伤,以其收住院，入院后神志清楚，恶心呕吐频繁，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气憋，二便自解•既往史：患者有慢性支气管炎，前列腺增生病史，预防接种史不详，否认“肝炎，肺结核”等病史，无“糖尿病，心脏病”病史，无手术及外伤病史，无药物过敏史•个人史：出生本地，居住环境可，无烟酒嗜好•家族史：家人体建，家族中无遗传病史五方面：•饮食：以米面为主•睡眠：一般•排泄：留置导尿，大便正常•自理能力：需家人协助•健康意识：差六心理社会：•精神状态：精神清，精神萎靡•对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识•性格与交往：希望与家属多交往•家庭状况：家庭和谐•经济状况：无担忧体格检查：•T：36.4°P：76次/分R：23次/分BP：160/70mmHg•一般情况：发育正常，营养中等，平车推人病房，急性病容，痛苦表情，神志清楚，查体合作，语言对答切题，GCS:15分，全身皮肤黏膜无黄染，周身浅表淋结无肿大，头颅无畸形，枕部头皮表皮层破损，创面渗血，局部肿胀，触痛，结膜无出血，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。腹部，胸部检查正常，脊柱呈生理弯曲，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射•专科情况：神志清楚，GCS：15分，头颅无畸形，枕部头皮表皮破损，创面渗血局部肿胀，触痛，结膜无出血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约：2.5mm，对光反射灵敏，眼球运动，视力正常，耳口鼻未见血性分泌物，心肺未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射辅助检查：•头颅CT提示：•1、右侧额颞部硬膜下血肿、双侧颞下极硬膜下血肿•2、双侧额叶、颞叶脑挫伤、•3、蛛网膜下腔出血•4、左侧额骨线性骨折•5、双侧筛窦炎诊断：•1、右侧额颞部硬膜下血肿•2、硬膜外血肿（双侧）•3、双侧额颞叶脑挫伤•4、创伤性蛛网膜下腔出血•5、左侧额骨线性骨折•6、头皮挫裂伤护理诊断：•P1：焦虑与恐惧与环境改变有关•护理目标：解除患者焦虑与恐惧缓解患者情绪波动•护理措施：1、向患者做好人院宣教，介绍病室环境，主管医生以及责任护士以减轻消除陌生感•2、经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达心中感受，并针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持•3、向患者讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑虑•4、进行各项操作向患者解释清楚，动作应轻柔、家属陪护使其放松•5、指导患者掌握放松心情的方法•效果评价：患者现情绪稳定•P2：知识缺乏与患者及家属文化程度低，知识来源有限有关•护理目标：患者及家属能复述疾病注意事项，积极配合治疗•护理措施：1、向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类型疾病的治愈情况•2、告知病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激•3、观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜，忌烟忌酒•4、嘱咐患者切勿抓挠伤口，保持伤口清洁干燥•5、出院时要给病人各方面指导，包括正确指导患者营养摄入、定期复诊•效果评价：患者及家属能简单复述疾病相关知识，主动配合治疗•P3:生活自理缺陷与长期卧床右侧肢体能力下降有关•护理目标：患者生活自理，适应目前的生活状态•护理措施：1、将床旁桌及日常用物，按方便病人使用的原因定点放置，活动空间不留障碍，防止患者下床发生危险•2、鼓励患者需求帮助，教会使用呼叫系统，以便得到护士帮助•3、加强巡视，及时了解患者需要，帮助其解决问题•4、帮助患者加深与同室病人的感情，以便相互帮助•效果评价：患者现生活自理一般•P4：潜在并发症--有脑疝形成的危险与血肿压迫脑组织、颅内压增高有关•护理目标：患者生命体征正常，无颅内高压出现，无脑疝的发生•护理措施：1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1小时监测一次并记录•2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重，一侧瞳孔散大等，发现异常情况及时通知医生处理，并做好各项准备工作•3、床头抬高十五到三十度，减轻脑水肿，降低颅内压，保持病人大便通畅•4、绝对卧床休息，遵医嘱使用脱水剂，并观察药物疗效及副作用•5、有呕吐及时将头偏向一侧，防止呕吐物反流造成窒息，保持呼吸道通畅•效果评价：患者生命体征平稳，未发生脑疝•P5：有感染的可能与留置导尿和伤口破损有关•护理目标：患者无发热，无感染•护理措施：1、定时测量患者体温•2、遵医嘱给予抗生素治疗•3、保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身拍背•4、保持引流管通畅，妥善固定，防止折叠、扭曲和逆流，遵循无菌原则定期更换引流袋•5、加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素等饮食，以增加抵抗力和组织修复能力•6、嘱患者勿抓挠伤口，保持伤口处清洁干燥，定时消毒，预防感染•7、减少探视，病房每日开窗通风2次保持室内空气新鲜，减少感染机会•效果评价：患者无感染无发烧谢谢