呼吸机的使用及维护

呼吸机的使用及维护杨璐丹机械通气（MechancalVentilation)定义机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时，运用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动，使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。实现机械同期的装置就是呼吸机。呼吸机的基本原理建立一个大气-肺泡压力差，达到肺的通气；以气体直接施加正压力，超过肺泡产生压力差，气体进入肺；释放压力，肺泡压高于大气压，肺泡气排出体外。呼吸机治疗的适应征自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者；自主潮气量小于正常的1/3者；PaCO250mmHg（慢阻肺除外）且又继续升高趋势；PaO2正常值1/3；各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重；重症哮喘、ARDS、严重肺水肿的呼吸支持；上气道阻塞、神经肌肉疾患、安眠药中毒所致呼吸衰竭；呼吸停止和全麻恢复期的呼吸支持。呼吸机治疗的相对禁忌征大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；张力性气胸呼吸机的构成主机：显示屏：★数据监护★曲线★模式以及参数调节★报警呼吸机的构成供气部分:空气、氧气Air(空气压缩)O2(氧气压缩)呼吸机回路一次性管道一般为塑料材质可重复使用管道一般为硅胶材质湿化装置作用：增加吸入气体的湿度和湿度。如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症若吸入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。湿化装置双伺服型加湿器改进了单伺服型容易在管道中凝水的缺点.但这种方法只增加了绝对湿度，并不增加相对湿度：呼吸机专管人定期安全检查1、气源、电源的检查2、管道的连接3、气密性的测试4、压力、流量、氧传感器测量值检查5、湿化器工作状态检查6、报警限的设置、报警声音的检查7、后备通气、蓄电池的检查呼吸机准备1、安装呼吸机：连接电源→连接氧气气源→连接呼吸回路(湿化器、集液瓶)→接膜肺。2、启动呼吸机：接通电源（开关）→POST检测→设置呼吸机（模式、参数、报警）→开始通气。呼吸机连接方式建立机械通气条件呼吸模式控制通气(ControlledVentilation,CV辅助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型:PSV、CPAP机械通气模式的选择在应用呼吸机时必然考虑两个主要问题：病人自主呼吸的目前情况，需要让呼吸机完成哪方面的不足？呼吸机本身的功能是否满足病人的需要？怎样调节呼吸机才能保证既解决病人的通气不足，又能减少对病人的生理干扰？机械通气模式的选择IPPV/A/C→SIMV→SPONT/BIPAP机械通气模式机械通气模式的选择A/C(辅助/控制通气)适用于刚上机病人或自主呼吸微弱病人既允许病人自主呼吸,也能在自主呼吸抑制或暂停时,保证必要的通气量设f=20bpm,若病人f20bpm,则实际频率为病人频率,若自主f20bpm,则为机器辅助,使实际频率达到20bpm机械通气模式的选择SIMV(同步间歇指令通气)属于部分支持通气,由病人自主呼吸触发,自主呼吸与辅助呼吸的结合通常为脱机的过度模式机械通气模式的选择IPPV(间歇正压通气)又称机械控制通气(CMV)呼吸机不管病人自主呼吸如何,均按预调的通气参数为病人间歇正压通气主要用于无自主呼吸的病人机械通气模式的选择Bilevel(双水平正压通气)适用于任何病人,通过调节P(压力)可以由IPPV转为SIMV机械通气模式的选择￡.PCV“压力控制通气”￡.吸气由机器触发,开始流量很大,随后指数减小,压力迅速上升,直至Ti结束,时间切换转为呼气￡.气道压力低,无峰压,气压伤少￡.潮气量不能保证机械通气模式的选择PSV“压力支持通气”自主呼吸期间,病人的吸气触发机器送气,使气道压力迅速上升至预置水平并维持,直至自主呼吸气流降至最高吸气流速Vmax的25%时转为呼气.病人完全自主呼吸,频率和吸呼比由病人自己决定潮气量不定,取决于病人自主呼吸的强度和PSV水平PS恒定,但维持时间长短不定机械通气模式的选择BiPAP“双水平气道正压通气”分别设置两个压力水平和时间，两个压力均为压力控制自主和控制呼吸时均可应用两个压力水平上均可自主呼吸机械通气模式的选择CPAP“持续气道正压”病人自主吸气时机器提供正压气流,病人呼气时机器呼气阀产生阻力,最终结果是吸呼期均有正压吸呼相均正压,波动小吸气省力,自觉舒服用于有自主呼吸者机械通气模式的选择APRV（气道压力释放通气）•APRV允许高压水平上的自主呼吸和短暂的压力释放提供了更好的二氧化碳排除。呼吸机参数的调节1.定容通气方式基本参数潮气量(VT):潮气量根据理想体重给予潮气量：8～12ml/kg理想体重：kg=（身高cm-70）×0.6*根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形等。*特别指出：ARDS病人给予小潮气量：4～7ml/kg。呼吸机参数的调节分钟通气量(MV):6~10L/min.MV=f×VT.如果f是20次/分,VT是400ml,那么MV=？若10L则提示通气过度，若3L则提示通气不足。呼吸机参数的调节F(呼吸频率):10~20bpm设置呼吸频率时，首先应观察患者的自主呼吸频率；若患者的自主呼吸频率基本正常或明显减弱或已经停止，一般仅需按正常人的呼吸频率进行设置；若患者的自主呼吸频率明显加快（28次/min），初始的频率不宜设置过低，否则易发生呼吸机对抗，增加呼吸做功，一般以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。呼吸机参数的调节吸氧浓度(FiO2):尽量50%(21~100)治疗初期(刚上机)，为迅速纠正低氧血症，可以应用较高浓度的FiO（60%），或纯O2(100%),但持续时间应小于6h，避免氧中毒；低氧血症未能完全纠正的患者，不能一未提高FiO2，如＞60%氧分压仍达不到60mmHg，应通过选用PEEP等方式来调节.呼吸机参数的调节吸呼比(I:E):通常1:1.5~2.5是指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例正常情况一般I/E为1：1.5~1：2.5；慢性阻塞性肺气肿及高碳酸血症患者的呼气时间宜长，I/E为1：2.5~1：4；限制性通气障碍及呼碱患者呼气时间宜短，吸气时间延长，I/E为1：1。呼吸机参数的调节吸气压(Pinsp):通常25cmH2O一般以能达到满意TV的最低通气压力（15~20cmH20）为妥。压力支持(PS):5~30cmH2O呼吸机参数的调节呼气末正压(PEEP):通常2~5cmH2O不超过20PEEP主要使用于：低氧血症，尤其是ARDS患者呼吸机参数的调节最大吸气流速(Vmax)40~100L/min(平均60)触发敏感度-1~-3cmH2O(压力触发)或1~3L/s(流量触发)气流波形选择减速波可以降低气道峰压方形波,正弦波思考1一病人转入ICU,神志不清,口唇、四肢皮肤发绀，SPO2%:70-80%。立即行气管插管,护士该如何准备好呼吸机模式以及参数等待病人随时上机?IPPV/A/C容控VT：450-500mlF:18-20次/分Fio2:100%模式以及参数的调整思考2该病人经过抢救，病情稳定，神志已清醒，出现烦躁不安现象，生命体征稳定，SPO2%97-100%。考虑该病人为什么出现如此现象？该如何处理？模式以及参数的调整IPPV/A/C→SIMV容控→压控P：15-20cmH20F:10-15次/分Fio2:﹤60%思考3一段时间后，该病人病情以及生命体征更加稳定，自主呼吸平稳﹤25次/min，潮气量﹥5ml/kg,血气分析正常，循环系统功能正常。达到撤机指征。如何调整呼吸机模式以及参数？模式以及参数的调整SIMV→SPONTP：10-15cmH20F：可以不设置Fio2:30-40%呼吸机报警原因以及处理呼吸机报警等级•美国呼吸治疗学会，已推荐将呼吸机的报警按其优先及紧迫程度分为3个等级：•第1等级为立即危及生命的情况；•第2等级为可能危及生命的情况；•第3等级为不危及生命的情况；警告高优先级报警信息!!!红色背景7秒重复1次,每次报警5声。立即采取措施，以避免产生严重的危险警示中优先级报警信息!!黄色背景每20秒报警1次，每次3声迅速采取行动，以避免产生危险提醒低优先级报警信息！黄色背景2声鸣响，报警1次同时发生多个报警，最严重的会显示报警优先级1当故障排除后，报警声音会自动停止。中优先级和低优先级的报警信息会自动消失高优先级的继续以标题栏的颜色显示，且必须被接受2窒息通气报警后会启动后备通气，应点击报警信息按钮→窒息重置呼吸机相关报警分钟通气量过低报警1.病人原因:自主呼吸能力差、原发病2.呼吸机回路因素：管道阻力大死腔过大呼吸机闭合回路漏气3.人为因素自主呼吸能力差:检查病人状态和通气类型，使用SIMV、PSV、CPAP等模式时，出现呼吸频率慢，潮气量低处理：增加频率、支持的压力或改为控制性压力病人原因原发病心衰、肺水肿、ARDS等，导致潮气量低肺的顺应性C↓，阻力R↑处理：遵医嘱予强心、利尿，控制心衰，积极治疗原发病呼吸机的管道积水多、痰堵，导致潮气量下降，压力控制时表现明显处理：检查呼吸机管道，及时清倒积水、吸痰，保持呼吸道通畅管道阻力大呼吸机管道过长，各连接口松动、管道有裂纹（万向接头）、气囊压力偏低、湿化瓶不密封、呼吸机内部的漏气•处理：保证管道连接紧密，发现呼吸机有内部泄漏时通知工程师死腔过大或漏气设置报警限合理吗？重新设置报警限流量传感器未校正？重新标定传感器人为因素1.病人方面原因高热、疼痛、烦躁、心衰等引起呼吸加快•处理：对症处理，如降温、止痛、镇静分钟通气量过高2.呼吸机设置不当：报警上限设置太低、触发灵敏度设置不当、流量传感器出错、TV过大•处理：重新设置参数，对流量传感器进行校正分钟通气量过高(我是医生)由于气囊破裂或气囊充气不足造成，临床表现：咽喉部有漏气声或患者发出声音•处理措施①检查气囊，适当增加气囊的气体③如发生气囊破裂，给予更换气管内导管气道压力过低报警（泄漏）原因1(我是医生)由于呼吸机管路破裂、断开或连接不紧造成漏气。•处理措施①患者出现低氧等症状时，给予人工呼吸；②仔细检查管路，将各接头接紧，如呼吸机管路破裂，应更换新管路。原因2A移位于咽下部：置管刻度外移，送气时能听到漏气声，用喉镜可看到管内口。B移位于食管内：腹胀、胃部听到呼吸音，呼吸机监测的波形与病人的胸廓起伏不一致。C脱出口腔外•处理：确立脱管后，判断呼吸、血氧情况，必要时重新插管原因3气管插管脱出(我是医生)1阻力增加2顺应性降低3气管插管或呼吸机管道不畅气道高压报警由于患者激动，烦躁不安，想要交谈等处理措施：①检查患者是否咬住气管，自主呼吸是否与呼吸机同步②必要时使用镇静剂或采取舒适体位③检查牙垫放置位置是否合适④呼吸机潮气量设置是否过高⑤设法沟通：如图片、写字等气道高压报警原因1由于气道痰多、痰痂、血痂、咳嗽、痉挛等引起•处理措施：①检查：是否气道分泌物过多、气管插管移位、湿化不够、支气管痉挛等因素引起，或呼吸机管路牵拉气管插管刺激气道粘膜而引起②吸痰，解痉，检查气管插管的位置③增加湿化，检查湿化器是否出现故障④调节呼吸机管道，解除管道牵拉气管插管气道高压报警原因2患者出现病情变化或并发症：如气胸、心衰肺水肿等处理措施：①对患者进行细致查体，并查血气分析及胸片，准备好胸腔闭式引流及急救设备；②对心衰肺水肿者，应用强心利尿剂，监测出入量气道高压报警原因3(我是医生)气道高压报警原因4呼吸机管路冷凝水过多、管路打折.处理措施：①清除管路内积水②如果管道内积水进入病人气道，可进行吸痰③检查管路、解除打折等原因•窒息