第七章--腹腔镜手术常见并发症的

.精品第七章腹腔镜手术常见并发症的预防与治疗腹腔镜手术的共有并发症系指在整个腹腔镜手术谱中都可能遇见的一些并发症，这些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜手术中。根据其发生的原因，大致可分为以下两类：(1)腹腔镜手术的特有并发症。此类并发症仅见于腹腔镜手术，而在传统的术式中是不会发生的。这类并发症主要有：①与气腹相关的并发症。如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等；②腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症；③腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。(2)腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等。第一节腹腔镜术中与体位相关的并发症腹腔镜术中常须借助某些特殊的体位来改善术野的显露，如妇科腹腔镜手术时的头低足高位，胆囊切除术时的头高足低位。处于这些体位的机体，腹腔内容物的重力性移位和血液静力压将有较大的改变，机体的呼吸与循环系统对此将做出相应的适应性变化。在麻醉和气腹的共同作用下，机体的自身适应性调节能力是减弱的，若对体位改变可能给机体带来的不良影响缺乏认识，最终可能造成一系列的并发症。一、C02蓄积由于体位因素而产生的C02蓄积主要见于头低足高位(Trenderlenburg体位)，可因腹腔内脏器对膈肌的机械性压迫使肺的顺应性降低，进而引起肺通气量下降和不同程度的C02蓄积。Hirvonen等观察了20例以200～300的头低足高位接受腹腔镜子宫切除术，心肺功能正常的病人，结果发现呼吸系统顺应性降低了20％，每分钟通气量需增加19％才能使呼气末C02分压维持在平卧水平。在12mmHg～15mmHg的气腹压下，呼吸系统的总顺应性迅速下降，仅为麻醉后平卧水平的一半，需进一步增大通气量。气道压、PC02及混合静脉血二氧化碳分压(PvC02)均上升，而肺活量、功能残气量则减少。解除气腹并改为平卧位后，上述指标迅速恢复至基础水平。原有心肺功能障碍或肥胖的病人发生体位性C02蓄积的可能性更大。术中采用机械性通气者一般可通过增大通气量来纠正体位引起的C02蓄积。自主呼吸且无法代偿者，应考虑辅助呼吸，仍无法纠正者应尽快结束手术并将病人置于平卧位。进行性的C02蓄积将导致呼吸性酸中毒和继发性的循环系统改变。二、血压下降及心动过速研究表明：头低足高位时可引起中心静脉压(CVP)轻度增高，但与水平位比较相差并不明显；而头高足低位时则可因重力作用使血液淤积在下肢，加之腹腔内容物对下腔静脉的压迫，下腔静脉的回流将进一步受限，导致回心血量、CVP及右心房压明显降低，心率增快，但心输出量(C0)、心指数(CI)及平均动脉压(MAP)司维持不变或仅有轻度的下降。气腹对机体循环系统的影响较体位更为显著，前者往往会掩盖后者的作用。在麻醉状态下，机体的适应性自我调节能力降低，血流更容易淤积在身体的低垂部位。下肢潜在的贮血量可达600ml，由平卧改为头高足低时，有效循环血容量降低，从而引起血压的下降，心率则代偿性增快。心肺功能不全的病人由于代偿能力受限。易出现顽固性的低血压。临床上因突然改变体位或搬动病人而发生的血压骤降甚至呼吸心跳骤停，其机制也许与上述的病理生理反应有关。有作者建议：一旦肱动脉收缩压较基线水平降低20％～25％时，应加快输液速度扩容，若不能纠正，可静脉注射较温和的升压药物，如麻黄碱等，必要时将病人改为平卧位。.精品三、胃肠内容物返流胃内容物返流与否主要取决于贲门括约肌的基础压力。Tournadre等利用食管内pH测定法观察了猪从水平位改l50低足高位时的胃返流情况。结果表明有18％的动物发生了返流，作者注意到发生返流的动物在平卧时的贲门屏闭压即明显低于其他动物，提示贲门括约肌的基线功能状态与返流有密切的关系。正常时贲门括约肌张力可依据胃内压的高低做出适应性调整，麻醉状态下这种调整能力有所减弱，如果病人代偿能力差，或术前未作严格的禁食，胃内容物返流的机会无疑会增加。术前置鼻胃管并抽尽胃内容物，既可减少此种并发症的发生率，还可改善术野的显露。如术中发生了返流，应将病人改为平卧位，吸出返流物，有误吸者立即做相应处理。四、气管导管移位腹腔镜术中特殊的体位和气腹还可造成气管导管移位。由体位和气腹引起的腹内脏器重力性移位可继发性地导致膈肌位置改变，使胸腔纵轴长度发生变化，进而使原本在气管导管变得过深或滑脱。因此，在建立气腹或改变病人体位后应重新确认气管导管的位置。与体位相关的少见并发症还包括：由截石位时过度外展、外旋髋关节所引起的股神经损伤等。(罗丁陈训如)第二节腹壁穿刺的并发症一、穿刺方法与内脏损伤的关系建立气腹过程中的第一盲穿(包括气腹针穿刺和套管锥穿刺)是腹壁穿刺过程中最容易发生并发症的环节。尽管有各种类型的“安全”方法和设备，但资料显示无论采用何种穿刺器械和方法，都有一定的并发症发生率。根据一些大系列的统计结果，大多数的术者仍乐于采用闭合法来建立气腹，Hasson法则主要用于有腹部手术史的患者。(一)直接穿刺法该法其实就是省略了Veress针穿刺的闭合法，优点是可缩短建立气腹的时问。方法：做脐部皮肤切口后，分离切口深面皮下组织直至筋膜，术者与助手各自提起脐两侧腹壁，腕关节旋转用力将套管锥直接刺入腹腔，拨除锥芯后经套管侧孔进气。此法目前仍有部分术者采用。逻辑上讲，由于没有Veress针的保护性设置，该法应比闭合法更易损伤腹内脏器，且一旦发生损伤，其程度也应比Veress针造成的损伤更为严重。一项前瞻性的研究认为直接穿刺法与闭合法具有同样的安全性，可惜由于样本含量过小而缺乏说服力。(二)开放法此即著名的Hasson法，目的在于防止腹腔内粘连时Veress针盲穿引起的脏器损伤。方法是在预建立气腹的部位切开皮肤，分离腹壁组织后切开腹膜，以手指分离腹内粘连，然后置入并固定Hasson套管，经此向腹内充气完成气腹。理论上此法应该是非常安全的，但在Bonjer总结的一组12444例以开放法建立气腹行各类腹腔镜手术的报道中，仍有6例出现了内脏损伤。最近也有使用开放法建立气腹时损伤腹膜后大血管的报道，但更多的作者还是认为开放法比直接法及闭合法要安全。开放法建立气腹的主要缺点是费时，术中还可能发生气体泄漏，当肥胖病人采用开放法建立气腹时切口要做得够大，影响了微创的效果。(三)闭合法为目前最广泛使用的方法，具体操作将在第十九章中加以介绍。闭合法的优点是安全省时，气腹的密闭性也很好。由于特有的弹簧安全装置，使用Veress针穿刺充气一般是相当安全.精品的，穿刺损伤主要发生在使用套管锥做第一盲穿的过程中。Cha.精品mpault总结了l988年－l994年法国103852例各类腹腔镜手术中与腹壁穿刺有关的并发症。在103852例手术共386784个戳孔中，发生穿刺出血218例次，其中115例次发生在第一戳孔。血管损伤47例，累及的血管包括腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上静脉、髂静脉、腰静脉等。内脏损伤63例，伤及胃、十二指肠、空回肠、结肠、肝、脾、膀胱等脏器。作者根据调查结果得出以下结论：①术者的经验对腹膜后大血管损伤有重要影响，与内脏损伤也有一定的关系，但对腹壁穿刺部位出血无明显影响；②第一穿刺占血管损伤的75％，占穿刺部位出血的50％；③腹壁穿刺损伤与套管锥生产厂家及类型无关，穿刺部位出血以梭形锥比圆锥形锥更为多见。所谓的安全形套管锥并不能预防内脏和血管损伤。二、气腹建立困难原因的判断气腹建立困难在腹腔镜手术中并不少见，仅仅因此而中转开腹者亦不在少数。但开腹后的情况却可能迥然不同：有的个体腹内没有任何能够解释气腹建立困难的病理改变，有的则已存在因穿刺引起的内脏或血管损伤。如何判断气腹建立困难是手法不当还是腹内病变本身所致，显然具有实际意义。在昆明总医院的8000余例腹腔镜手术中，均采用了闭合法建立气腹。阶段统计结果显示：早期由于未认识到真性注气困难这一危险因素，导致在随后的套管锥第一盲穿时损伤空肠及回肠各l例，在此后的病例中未再发生过腹壁穿刺引起的内脏和腹膜后血管损伤。笔者判断气腹建立困难的原因有：不论经何部位建立气腹(一般情况经脐上缘切口以Veress针穿刺充气，有腹部手术史者充气孔则选在距原切口5．0cm处)，正常的注气过程应表现为启动气腹机后，充气初始时的腹内压应在10mmHg以下，腹内压随注气量的增加而逐步增高，最大注气速率至少可达到每分钟lL以上，前两项是最为重要的。属这类表现者说明腹内无粘连或虽有粘连但不影响满意气腹的建立。如初始腹内压超过10mmHg，每分钟最大注气涑率在1L以下，少量注气即有明显的腹内压升高，则说明有充气困难。发现充气困难时首先要排除麻醉因素造成的腹肌紧张或气瓶一气腹机一输气导管系统故障，若充气困难与这此因素无关，则充气困难的原因应为以下两者之一：①假性充气困难。穿刺手法不当致气腹针误人大网膜、肝圆韧带、前腹壁等，但小幅调整气腹针的入腹深度或角度后仍可顺利注气，笔者称之为假性充气困难。缺乏经验的术者可能因此而中转开腹，但不致造成并发症。②真性充气困难。气腹针经致密粘连穿入腹内脏器(如胃肠道等)或腹腔内，但因腹腔内脏与腹前壁之间形成广泛而致密的粘连(如腹部手术后或有结核性腹膜炎史者)，使气体在容积显著缩小的腹腔内难以膨胀，虽调整气腹针位置仍无法建立满意的气腹。笔者称之为真性充气困难，是终止腹腔镜手术的指证。笔者认为：在掌握了判断真性充气困难与假性充气困难的标准后，使用正确轻柔的手法以闭合法来建立气腹是相当安全的，并且可以避免开放法在切开腹膜时对内脏的损伤。三、建立气腹时应注意的几个问题建立气腹过程中所发生的腹内脏器或腹膜后大血管损伤，就术者方面而言，最主要的原因是暴力穿刺，因此在建立气腹时轻柔的操作是非常重要的。以下是建立气腹过程中应注意的几个问题：①由于腹内粘连的不可预知性，故对每一例病人均应视为有腹内粘连的患者，在穿刺时给予高度的重视。②气腹针由于有特设的保护性设置，即使误入腹内实质或空腔脏器，其后果也比套管锥直接致伤要轻得多，真正严重的后果往往是套管锥穿刺造成的，故不应使用直接穿刺法建立气腹。③麻醉不佳、C02气瓶压粤不足或开关未打开、输气导管内有消毒液栓塞等原因造成的“.精品充气困难”并不少见。④对腹内无粘连者，以脐上或脐下缘途径注气均可，但由于肝圆韧带的存在，脐上缘途径更易出现假性充气困难。⑤第一穿刺孔处的皮肤切口应稍大于套管锥的外径，便于套管锥能不受皮肤的阻挡而以更小的力量入腹。⑥用气腹针或套管锥做第一穿刺时，术者与助手分别提起穿刺孔左右两侧的腹壁，可明显增强穿刺入腹后的落空感；被提起的腹前壁与腹内脏器之间的距离加大，也可增加穿刺人腹的瞬间针尖或锥尖的“刹车距离”。⑦使用轻柔的穿刺手法一般都可以完整地体会到穿刺时的两次落空感，但若用力过大，落空感会很不明显，或者是两次落空感却只能感受到一次。如进针已有相当深度还未有落空感，不可为了“找落空感”而再度进针。此时应试探性地注气，确定有充气困难后再调整针尖位置。⑧估计有假性充气困难而需调整气腹针位置时，应完全拨除气腹针重新穿刺，以重复2次～3次为宜。⑨气腹建立成功并置入腹腔镜后，应常规检查腹内尤其是第一穿刺孔下方附近有无脏器损伤或腹膜后血肿。(罗丁陈训如)第三节气腹对机体的影响绝大多数腹腔镜手术都使用了气腹，最常用的膨腹介质是C02，对有心肺功能不全者，也有使用氦气(He)做膨腹介质的。气腹的并发症率高低及严重程度，除病人的自身状态外，也随所用气腹压的高低，气体种类，气腹持续时问的不同而异。室隔综合征是指在一个容积有限的解剖腔室内，压力增高后使该腔室内的组织器官的血液循环发生障碍，进而出现功能和器质性损害的一组症候群。临床上最为常见的是四肢的骨筋膜间隙综合征。腹腔做为一个单独的腔室，在气腹压力作用下同样可发生这种改变。正常的腹内压与大气压相近，任何形式的腹腔内容积增加，都可引起腹腔内压力