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首都医科大学昌平教学医院首都医科大学XX医院急诊教研室organophosphoruspesticidepoisoning有机磷农药中毒首都医科大学昌平教学医院2首都医科大学昌平教学医院3学习有机磷农药中毒的必要性我国最常见的急性农药中毒；救治成功率差异大，死亡率高。首都医科大学昌平教学医院4主要内容重点掌握有机磷农药中毒临床表现及治疗熟悉有机磷农药中毒的病因和发病机制了解有机磷农药的特性分类及中毒预防措施首都医科大学昌平教学医院5有机磷农药的特性•大都呈油状或结晶状；•色泽由淡黄至棕色；•稍有挥发性，且有蒜臭味；•难溶于水，不易溶于有机溶剂，碱性条件下易分解失效；•常用剂型有乳剂、油剂和粉剂等。首都医科大学昌平教学医院6有机磷农药的分类剧毒类LD5010mg/kg,如对硫磷（1605）；高毒类LD5010～100mg/kg,如敌敌畏；中度毒类LD50100～1000mg/kg,如乐果、敌百虫；低毒类LD501000～5000mg/kg,如马拉硫磷、辛硫磷。以上分类对抢救有机磷农药中毒具有重要的参考价值首都医科大学昌平教学医院7有机磷农药中毒的常见原因生产性中毒使用性中毒生活性中毒首都医科大学昌平教学医院8有机磷农药的吸收和代谢吸收经皮肤和粘膜、胃肠道、呼吸道；代谢主要在肝内进行生物转化，一些农药转化后毒性反而增强，如对硫磷；排泄较快，吸收后6—12小时血中达高峰，24小时通过肾由尿排泄，48小时排出体外。首都医科大学昌平教学医院9有机磷农药的吸收和代谢有机磷农药皮肤粘膜胃肠道呼吸道血液→与血、组织器官生物大分子结合氧化、还原、水解↗氧化产物（毒性增强）→血液→循环或渗透→各靶组织→中毒酶→乙酰胆碱蓄积→中毒症状→残留血中、胃粘膜、脂肪组织→再释放→血液↘水解产物排出首都医科大学昌平教学医院10发病机制首都医科大学昌平教学医院11发病机制胆碱酯酶（ChE）有机磷农药磷酰化胆碱酯酶（中毒酶）1.毒蕈碱样症状2.烟碱样症状3.中枢神经系统症状4.严重者昏迷、呼吸衰竭死亡乙酰胆碱（Ach）蓄积首都医科大学昌平教学医院12临床表现一．胆碱能危象二．迟发性多发性神经病三．反跳四．中间性综合征五．局部损害首都医科大学昌平教学医院13各种生理、病理或药物因素，如有机磷农药中毒等原因，导致乙酰胆碱蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，而引起的一系列临床表现。一、胆碱能危象(acutecholinergiccrisis,ACC)临床表现首都医科大学昌平教学医院14胆碱能神经概略图M受体：毒蕈碱型受体；N1受体：神经元型烟碱受体，N2：肌肉型烟碱受体。首都医科大学昌平教学医院15临床表现胆碱能危象(acutecholinergiccrisis,ACC)1.毒蕈碱样症状(M样)症状2.烟碱样(N样)症状3.中枢神经症状首都医科大学昌平教学医院16临床表现平滑肌痉挛腺体分泌增加a.瞳孔缩小--针尖样b.恶心呕吐、腹痛c.支气管痉挛、气促a.流泪、流涕b.流涎、腹泻c.气管分泌物增加、肺水肿心脏抑制:心跳减慢⒈M样症状首都医科大学昌平教学医院17临床表现神经肌接头交感神经兴奋血压升高心跳加快心律失常肌纤维颤动全身肌肉强直性痉挛呼吸肌麻痹2.N样症状首都医科大学昌平教学医院18临床表现⒊中枢神经系统症状中枢系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。首都医科大学昌平教学医院19二、迟发性多发性神经病(organophosphateinduceddelayedpolyneuropathy,OPIDP）临床表现定义：急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发性神经病变表现。症状：主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。首都医科大学昌平教学医院20临床表现三、反跳急性有机磷中毒（AOPP）患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”，多在中毒后2-9日。首都医科大学昌平教学医院21临床表现反跳原因是：目前不很清楚。①毒物：氧化乐果、对硫磷等;②毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早;③毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储存库再释放首都医科大学昌平教学医院22反跳原因:④治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不足。⑤机体本身和应激功能下降。⑥短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关。临床表现首都医科大学昌平教学医院23四、中间性综合（intermediatesyndrome,IMS）临床表现定义：少数病例在急性症状缓解后与迟发性病变发生前，约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡的现象发病机制：胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后的功能有关。首都医科大学昌平教学医院24临床表现IMS症状：以突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象。先兆期前驱症状发病期首都医科大学昌平教学医院25临床表现五、局部损害皮肤接触：过敏性皮炎、水泡和剥脱性皮炎。滴入眼部：结膜充血和瞳孔缩小。首都医科大学昌平教学医院26实验室检查全血胆碱酯酶活力的测定：特异性指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人胆碱酯酶活力100%轻度中毒：胆碱酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：胆碱酯酶活力值在50%--30%，重度中毒：胆碱酯酶活力值在30%以下。首都医科大学昌平教学医院27实验室检查尿中有机磷杀虫药分解产物测定：对硫磷:尿中出现对硝基酚敌百虫:尿中出现三氯乙醇特殊的毒物检测：气象色谱仪首都医科大学昌平教学医院28诊断接触史（病史）典型的中毒症状及体征实验室检查首都医科大学昌平教学医院29诊断急性中毒分级：轻度中毒以M样症状为主，胆碱酯酶活力70%--50%。中度中毒M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50%--30%。重度中毒除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下。首都医科大学昌平教学医院30鉴别诊断鉴别诊断应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，必须与拟除虫菊酯类中毒相鉴别，前者的口腔和胃无特出臭味，胆碱酯酶活力正常，后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。首都医科大学昌平教学医院31治疗一般处理特效解毒药的应用对症治疗首都医科大学昌平教学医院32一般处理迅速清除尚未吸收的毒物立即离开现场,脱去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲催吐洗胃治疗首都医科大学昌平教学医院33治疗特效解毒药的应用1.胆碱酯酶复活剂的应用2.抗胆碱药阿托品的应用应用原则应是：早期、足量、联合、重复用药。首都医科大学昌平教学医院34胆碱酯酶复活剂的应用常用碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)解除烟碱样作用较明显对已经老化的胆碱酯酶无复活作用肟类化合物：首都医科大学昌平教学医院35胆碱酯酶复活剂的应用表1氯磷定治疗有机磷杀虫药中毒的用量程度首量重复量间隔时间及重复次数轻度中度重度0.25～0.5g0.5～0.75g1.5～2g需要时2h后重复一次2h0.5g重复2次后4h1g,用2d0.5-1h1g重复2次后4h1g,用3d首都医科大学昌平教学医院36阿托品作用机理与积聚ACh竞争M受体使中毒症状消失，是治“标”药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品应用原则用量个体化，早期、足量、迅速达到阿托品化。抗胆碱药阿托品的应用首都医科大学昌平教学医院37抗胆碱药阿托品的应用阿托品化的指征：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快。新近阿托品化标准：皮肤粘膜干燥，肺湿性罗音消失,心率90－100次/分，越早达阿托品化越好，最好在2小时之内。阿托品中毒：如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。应停用阿托品。首都医科大学昌平教学医院38抗胆碱药阿托品的应用表2阿托品治疗有机磷杀虫药中毒的用量用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒开始阿托品化后1～2mg皮下注射，每1～2h1次。0.5mg皮下注射，每4~6h1次。立即2～4mg静脉注射；1～2mg，每半小时一次。0.5～1mg皮下注射，每4~6h1次。立即3～10mg静脉注射；2～5mg每10～30分钟一次。0.5～1mg皮下注射，每2~6h1次。首都医科大学昌平教学医院39抗胆碱药阿托品的应用阿托品应用的问题既要防止阿托品过量，又不可忽视阿托品不足的后果。阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品剂量不足，延迟达阿托品化的时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢复期减量过快，或停用过早，又可促使反跳的发生。儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。首都医科大学昌平教学医院40新型抗胆碱药物长托宁-盐酸戊乙奎醚注射液作用机理：阻断M受体和N受体适应症：急救治疗和中毒后期胆碱酯酶老化后维持阿托品化有机磷中毒首次用量长托宁氯磷定轻度中毒1～2mg必要时500～750mg中度中毒2～4mg同时750～1500mg重度中毒4～6mg同时1500～2500mg首都医科大学昌平教学医院41对症治疗对症治疗有机磷杀虫药中毒主要死因是肺水肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停。因此对症治疗以维持心肺功能为重点，保证呼吸道通畅。首都医科大学昌平教学医院42对症治疗呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒（AOPP）最主要的死亡原因,故对呼吸衰竭的救治是提高抢救成功率的关键。AOPP引起呼吸衰竭最常见的是1.肺水肿2.呼吸肌麻痹3.中枢性呼吸衰竭首都医科大学昌平教学医院43对症治疗1.呼吸衰竭：吸氧、吸痰、气管插管、人工呼吸；2.肺水肿：阿托品、糖皮质激素、速尿；3.休克：升压药；4.脑水肿：脱水剂和糖皮质激素；5.及时应用抗心律失常药；6.维持水电解质、酸碱平衡；7.保肝、抗生素等治疗；8.危重者可用输血疗法、血液透析、血滤。首都医科大学昌平教学医院44预防生产和使用中做好个人防护；普及防治中毒知识，做好农药的管理；加大宣传力度，严格执行操作规程，严防中毒事件的发生；小儿中毒多因误食，中毒症状不典型，耐受力差，应多加注意。首都医科大学昌平教学医院45病例分析女性，35岁，昏迷1小时患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有蒜臭味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L首都医科大学昌平教学医院461.此病的诊断为A.安定药物中毒B.拟除虫菊酯类中毒C.有机磷农药中毒D.脑血管疾病E.中暑（正确）首都医科大学昌平教学医院472.此病的诊断依据是A.自服药水史B.呕吐物有蒜臭味C.临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清D.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现E.无其他引起昏迷的疾病史（ABCDE）首都医科大学昌平教学医院483.还需要做哪些检查辅助诊断及治疗：A.胆碱酯酶活力测定B.血气分析C.肝肾功能D.血糖、电解质（ABCD）首都医科大学昌平教学医院494.此病的治疗原则是什么A.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻B.胆碱酯酶复活剂应用：解磷定等应用C.抗胆碱药：阿托品的应用D.对症治疗：维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等（ABCD）北京市昌平区医院50谢谢