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职业暴露与防护概述一什么是职业暴露•职业暴露：是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。•医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。职业暴露的分类物理性职业暴露锐器伤：最常见负重伤辐射伤化学性职业暴露细胞毒性药物化学消毒剂水银麻醉废气生物性职业暴露主要为病原微生物引起的感染，如：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、非典型肺炎，等等锐器伤•锐器伤是医院内常见的一种职业伤害，尤其是污染的锐器伤是导致医务人员发生血源性传播疾病的最主要职业因素。•锐器伤发生率：美国27.5%、英国38.0%、台湾74.8%、我国高达80%左右。•护士锐器伤的主要致伤物品：针头和玻璃碎片.护理操作的每一个环节，锐器伤均可能发生！提示：增强防护意识，规范操作！锐器伤•易发生环节•使用前—如：抽完药物重新盖帽的针尖。•使用中—如：在穿刺中拔除导管管芯；掰开安瓿；手术中传递刀片等环节。•使用后，丢弃前—如：使用后的针头重新回套针帽或从注射器上移去未盖帽的针头；放置在操作台、治疗盘的锐器。•丢弃中—如：锐器从装满锐器的收集箱中突出。•不合适的废物处置—如：锐器丢弃在塑料袋中。细胞毒性药物•日趋增多的肿瘤化疗药大都具有细胞毒性，在杀伤癌细胞的同时，对人体正常组织细胞也具有杀伤或抑制作用。在化疗操作中，每个环节均可能造成皮肤接触或吸入化疗药物。•危害途径•药物溢出（玻璃瓶、安瓿不慎打破；注射器与针头衔接不紧、压力致使松脱；注射器吸药过多致药液溢出）•形成毒性的气溶胶（掰开粉剂安瓿；瓶装药液抽取后拔出针头；排气时药物散发到空气中；安瓿剩余药物长时间敞开放置）•锐器伤职业暴露产生的原因•管理层面：培训不足、防护设施不全、监管不到位等。•个人层面：职业防护意识淡薄、对职业暴露的危害认知不足、常规操作欠规范、未掌握职业暴露的应急处理及预防方法等。职业防护，从我做起！职业暴露防护措施二职业暴露的防范•标准预防：是指对所有病人的血液、体液及被血液体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员在接触这些物质时必须采取防护措施。•目的：既要防止病人将疾病传播给医务人员，也是防止医务人员将疾病传播给病人。遵循标准预防原则标准预防的核心内容•所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，医务人员接触这些物质时，必须采取预防措施。•要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。•强调双向防护。标准预防的具体措施•进行手卫生，并符合《医务人员手卫生规范》的要求。•接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。•脱去手套后立即洗手。•一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应立即洗手。•医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或者围裙。•处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤。•对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。医务人员洗手指征•接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。•进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、感染性疾病病房等重点部门时。•戴口罩和穿脱隔离衣前后。•接触血液、体液和被污染的物品后。•脱手套后。卫生部对医院手卫生的基本设施要求1.非手动式开关的流动水2.按压式洗手液3.擦手纸4.计秒时钟5.工作人员专用指甲钳6.手快速消毒液7.六步洗手法示意图手部卫生清洁经常疏忽的地方•拇指•手指之间•指尖•手腕洗手方法•用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于15秒，流动水洗净。•冬天：6步洗手法•夏天：7步洗手法•洗手范围：从指尖到手腕上10cm规范的六步洗手方法规范的六步洗手方法HOWTODOIT6STEP将五个手指指尖并拢在另一掌心旋转搓擦交换进行锐器伤的预防•规范操作。•进行侵袭性诊疗、护理操作过程，保证光线充足，注意防止锐器刺伤。•使用后锐器直接放入锐器盒。•输液、穿刺失败时，禁止将污染针头悬挂于输液管上，应立即更换新针头。•禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，必须回套时尽可能单手操作。•禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等。•为不合作的病人做治疗时，必须有他人帮助。•掰开安瓿用纱布包裹。锐器伤应急处理•立即挤出局部血液（健侧手从近心端向远心端挤压受伤部位）→肥皂水和清水冲洗→70%酒精或0.2%～0.5%过氧乙酸或0.5%碘伏浸泡或涂抹消毒→包扎伤口→被暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗干净→报告护长、护理部、预防保健科→按预防保健科指示作进一步处理（如暴露级别的评定、预防性用药等）•其它损伤：处理同上，必要时到急诊科进行进一步外科伤口处理。细胞毒性药物职业暴露防护—配药时•药物配制环境通风良好，减少呼吸道吸入浓度。•有条件的医院由静脉配制中心统一配制，或集中在有生物安全柜的病区进行配制。•无条件的医院，要求在指定的区域配制，操作台铺一次性治疗巾，减少药物对环境的污染。防护用具细胞毒性药物职业暴露防护—配药时细胞毒性药物职业暴露防护—配药时•戴一次性口罩，帽子；穿长袖工作服或袖套•穿隔离防护衣：（不含棉绒，低穿透性纤维材质）•戴双层手套：内层为薄膜手套，外层为一次性乳胶手套。第一副的手套口塞入罩衣袖口内，第二副罩于罩衣袖口外•戴防护目镜（在生物安全柜内配药时可不戴）人员防护内层为薄膜手套外层为一次性乳胶手套戴双层手套细胞毒性药物职业暴露防护—配药时完善的个人防护细胞毒性药物职业暴露防护—配药时细胞毒性药物职业暴露防护—配药时•轻弹安瓿颈部，使附着的药物降至瓶底。•用纱布包裹掰开安瓿，避免粉末、药液和玻璃碎片四处飞溅。•溶解粉剂药液时，溶媒沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后行轻摇，防粉末逸出。细胞毒性药物职业暴露防护—配药时•抽取药液时不超过注射器容量的3/4，防止瓶内压力过高，药液溢出。•排空气时针头勿直接对着空中排（建议：排空气时针头埋在无菌纱布内推，防止药物颗粒扩散）细胞毒性药物职业暴露防护•医疗废物处理：配药后产生的废物放入化学性废物包装袋内。一次性防护物品防入专用污物袋内，扎紧袋口，送无害化处理。•操作完成后脱去手套并用肥皂和流动水洗手，脱口罩、隔离防护衣后再洗手。•建议全身沐浴更衣。细胞毒性药物职业暴露应急处理•药物溅到衣服、皮肤：立即更换工作服，并用大量流动清水或生理盐水冲洗局部皮肤，持续10～15min。•溅到眼部：立即用等渗盐水彻底冲洗眼部，至少10min，并及时咨询眼科医生以待进一步处理。•药物溢到桌面或地上，用纱布吸尽，再用肥皂水擦洗，并将污染的纸或纱布置于化学性包装袋内。血液传播性疾病职业暴露后应急处理•局部处理：同针刺伤。•立即报告预防保健科，协助填写“血液传播性疾病职业暴露个案登记表”，以便预防保健科对事故作初步处理（包括确定暴露级别，指导预防性用药），并作好事故上报的工作。预防性用药及检测、随访方案•乙型肝炎•暴露者接受过免疫接种，HbsAb＞10mIU/ml时，或为乙肝病毒携带者：不需预防用药。暴露后当即行血清乙肝标志物检测，不需随访。•暴露者接受过免疫接种，HbsAb＜10mIU/ml时，或未接受过免疫接种者：尽早（最好48h内，最迟不超1周）预防性肌内注射乙肝免疫球蛋白；并接种乙型肝炎疫苗（未曾接种者：全程接种，即0、1、6月；接种过但HbsAb＜10mIU/ml者：加强接种）暴露后分别在当时、3月、6月进行血清乙肝标志物检测、随访。丙型肝炎•丙型肝炎病毒感染途径与乙型肝炎一样。没有适用于丙型肝炎的暴露后预防用药，但暴露后分别在当时、3月、6月进行血清丙肝标志物检测、随访。梅毒•预防用药方案：使用长效青霉素240万u，肌肉注射，每周一次，连续2周。•检测、随访方案：分别在暴露后当时、2月、6月后进行血清学检测和随访。艾滋病研究资料表明：•医务工作者被艾滋病病毒污染的针具刺伤后，发生艾滋病病毒感染的几率为0.33%（20/6135）。•粘膜表面暴露者，感染艾滋病病毒的几率为0.09%(1/1143）。•2712名无破损皮肤暴露者无一例发生艾滋病病毒感染。影响针刺暴露后的危险性因素•美国CDC的研究显示，影响针刺暴露后的危险性因素包括：伤口的深度。有可见的血液从伤口溢出。针头刺破了静脉或动脉。污染源来自于晚期艾滋病病毒感染者（病毒载量高）。艾滋病病毒职业暴露后的预防处理•职业暴露发生后应遵循四条原则：及时处理原则、报告原则、保密和知情同意原则。•暴露发生后预防包括急救、对暴露源评估、对暴露级别评估、预防性用药、报告和保密。预防性用药及检测、随访方案•预防性用药方案：根据暴露级别和暴露严重程度决定用药方案。•确定暴露级别•确定HIV暴露源头严重程度•根据暴露级别和暴露源严重程度推荐预防用药方案。•检测、随诊方案•分别在暴露后当时、4周、8周、12周、6个月、12个月进行血清HIV抗体监测。确定暴露级别•一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，但暴露量小且暴露时间较短。•二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表面皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）•三级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。确定HIV暴露源级别•HIV暴露源级别1级（轻度）：暴露源为HIV阴性或HIV阳性但滴度低（无症状、CD4计数高）•HIV暴露源级别2级（重度）：暴露源为HIV阳性且HIV滴度高（有症状、CD4计数低）暴露级别感染源级别预防性用药推荐处理方案11不一定使用PEP，可由职业暴露者本人根据利害比较作出决定2使用基本用药程序21使用基本用药程序2使用强化用药程序31或2使用强化用药程序原因不明原因不明使用基本用药程序暴露后预防用药的开始时间越早越好，最好在1—2小时内，推迟至24—36小时之后用药将无预防作用。艾滋病小结•医务人员必须接受院感科举行的安全知识培训或各科自主举行安全防护知识培训。•工作期间，按规范实行标准预防措施。•掌握洗手指征，严格按照六步洗手法进行洗手或进行手消毒。•正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程。