颈动脉狭窄诊断及治疗

颈动脉狭窄诊治指南中华血管外科杂志,2017,02(02):78-84.欣明花2018.08.15科室会指南背景中华医学会外科学分会血管外科学组组织以2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南为基础参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的指南2016年CREST（CarotidRevascularizatinEndarterectomyversusStentingTrial）和ACT（AsymptomaticCarotidTrial）临床试验结果结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点在上述基础上制定了本指南，指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。流行病学•2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。•脑卒中患者当中缺血性卒中约占80%左右，其中约25%～30%的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。•在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50%，而且危险因素的控制率在我国很低。病因及致病机制•主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上。•病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始。•颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制：在粥样硬化进程中，斑块表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，形成栓子使远端颅内血管栓塞;碎屑脱落，斑块内促血栓形成物质暴露，血栓形成并不断脱落致远端血管栓塞；狭窄造成远端脑组织血流低灌注；颈动脉夹层或内膜下血肿。定义•1．无症状性颈动脉狭窄：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。•2．有症状性颈动脉狭窄：既往6个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。发病相关危险因素•1．高血压：是人群中风险最高的脑卒中危险因素•2．吸烟：高血压患者较正常人群卒中风险4倍收缩压比舒张压具有更强的负相关无论是收缩压还是舒张压的降低都会使危险性明显而快速的降低病变严重程度和吸烟量呈正相关大量吸烟者脑卒中的危险度是少量吸烟者的2倍危险度在停止吸烟2年内明显减少，5年后回到不吸烟时的水平发病相关危险因素•3．糖尿病：•4．高脂血症：糖尿病和胰岛素抵抗可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险糖尿病增加继发于脑卒中的死亡率胰岛素抵抗和糖尿病的治疗能减少脑卒中的发生和卒中的关系尚不确定有研究表明高脂血症与颈动脉狭窄相关他汀类药物治疗后脑卒中风险会减少，对血管壁厚度、腔内面积和内-中膜厚度的进展都有控制作用。诊断•病史：TIA、卒中、其他脑缺血症状•体格检查：触诊：颈动脉搏动听诊：双侧颈三角及锁骨上方区血管杂音所有颈动脉狭窄患者都要进行神经系统体格检查！！•辅助检查辅助检查颈动脉狭窄程度的测量：欧洲颈动脉外科试验法（EuropeanCarotidSurgeryTrial，ECST）北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NorthAmerieanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrail，NASCET）均根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉的狭窄程度分为4级：(1)轻度狭窄：30%；(2)中度狭窄：30%～69%；(3)重度狭窄：70%～99%；(4)完全闭塞：闭塞前状态、测量狭窄度99%。颈动脉狭窄程度测量•NASCET法采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径（A），ECST法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径（C），两者都采取颈内动脉最窄处宽度（B）为测量的基准。•NASCET法狭窄度=(1-B/A)×100%（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉作比较）•ECST法狭窄度=(1-B/C)×100%•ECST的80%～99%的狭窄大致和NASCET的70%～99%的狭窄相对应，本指南推荐采用NASCET法。辅助检查•超声检查：优点：无创、成本低、敏感度高、便捷、可重复性好局限性：依赖仪器及操作者的水平才能提高准确性；不能够提供主动脉弓分型，大血管端起始钙化程度，血管迂曲程度，Willis环情况。•磁共振成像：优点：对动脉钙化的不敏感局限性：显示的狭窄程度常会比实际的狭窄重，不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来；体内有铁磁性金属植入物时不适合行MRI，而且扫描时间长、患者的不自主运动均可引起伪影、老年或幼儿患者耐受性相对较差。辅助检查•CTA：提供主动脉弓、病变的解剖和形态学信息，对斑块的稳定性判断起到一定的帮助，亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变。缺点：成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密切相关，钙化影响动脉显影，对远端小动脉显影有时不理想。需要借助含碘的造影剂，肾功能不全的患者检查受一定限制。•TCD：帮助评估颅内Wills环、颈外动脉、眼动脉等血管的交通情况，辅助治疗及手术方案制定，而且是颅内活动性栓塞的主要诊断方法。缺点：对操作者经验的依赖程度大，有一定的学习曲线。辅助检查•DSA：诊断颈动脉狭窄的金标准。在颈总动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行造影。有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质（如狭窄部位、狭窄程度、斑块的整体形态、斑块有无溃疡）、对侧颈动脉、椎动脉和颅内Willis环的完整性等。局限性：有创，有一定的并发症发生率，比如穿刺并发症、造影剂肾病等。治疗•非手术治疗：降压治疗、糖尿病治疗、降脂治疗、戒烟、抗血小板治疗、高同型半胱氨酸血症治疗、代谢综合征治疗等•有创治疗•颈动脉内膜切除术（carotidendarteretomy，CEA）•颈动脉支架成形术（carotidarterystent，CAS）CEA手术指征•绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或DSA发现狭窄超过50%。•相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；（3）有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50%～69%。同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率6%，无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率3%，及患者预期寿命5年；相对指征：（4）对于高龄患者（70岁），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，围术期并发症风险和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。CEA禁忌证（1）12个月内颅内自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆CAS手术指征（1）有症状性颈动脉狭窄患者无创影像学检查证实颈动脉狭窄度≥70%或DSA发现狭窄超过50%，并要求该治疗中心术后30天内各种原因中风和死亡发生率≤6%，CAS可作为CEA的备选治疗方案。（2）无症状性颈动脉狭窄患者无创影像学检查证实≥70%或DSA发现狭窄度60%，该治疗中心术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3%，致残性中风或死亡发生率应≤1%，CAS可以作为CEA的备选治疗方案。（3）颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，例如颈部放疗史或颈部根治术，CEA术后再狭窄，继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄，对侧的喉返神经麻痹，严重的颈椎关节炎、外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高、锁骨平面以下的颈总动脉狭窄。（4）CEA髙危患者：心排血量低（心脏射血分数30%），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛；严重慢性阻塞性肺气肿；对侧颈动脉闭塞；串联病变；颈动脉夹层等。CAS禁忌证（1）颈动脉严重长段钙化；（2）腔内方法无法到达的病变(主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）；（3）CEA的禁忌证也适用于CAS。颈动脉保护装置•颈动脉保护装置可以减少CAS围术期脑卒中的发生，推荐有血管条件时常规使用。•目前最常用的远端保护装置是保护伞，具有不中断血流等优点，使用时要求狭窄远端具备较好的血管条件。•如果狭窄远端血管迂曲成角，无释放位置或可能回收困难，此时可考虑使用近端保护装置，近端保护装置的缺点是需要完全阻断血流，不能用于所有类型的颈动脉狭窄患者。围术期药物治疗•抗血小板药：术前：建议术前至少4～5天使用阿司匹林（100～300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）进行双联抗血小板治疗；或者在术前4～6小时前服用氯吡格雷（300～600mg）。术后：双联抗血小板治疗至少4周，如果合并冠心病和再狭窄的危险因素建议延长至3个月。建议长期服用低剂量阿司匹林（75～100mg/d）。对于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板药物如西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠、替格瑞洛等替代。围术期药物治疗•血压及心率的控制：术前：建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前TIA反复发作，收缩压在180mmHg以内的患者，术前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑卒中。围术期：出现血流动力学不稳定状态，建议使用血管活性药物维持血压，减少术后高灌注及脑缺血的风险。术前心率低于50次/分或有重度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器。并发症及预防•（1）心血管并发症：颈动脉窦压力反射包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反应，多数是围术期一过性的且不需要后续治疗。支架术后可见到持续的低血压，预防措施包括术前确保足够的水化，术前降压药物的细致调整，多数持续的低血压者中，静脉内给予多巴胺等血管活性药可以进行缓解。围术期心肌梗死、心衰等也有可能发生，评价心脏功能非常重要，并应给予相应处理。并发症及预防•（2）神经系统并发症：CAS相关的TIA和缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致，也可由血栓形成等引起，症状严重者需及时处理。预防措施：常规使用远端保护伞，从小直径球囊开始充分预扩张，根据病变合理选择不同类型的球囊和支架，谨慎使用后扩张，必要时中转CEA手术等措施来降低神经系统并发症。•（3）颅内出血：多由于脑过度灌注综合征、支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致、高血压脑出血（主要位于基底节部位）、以及脑梗死后出血转化、合并颅内出血性疾患等。需要在围术期严格控制血压，应用脱水药物减轻脑水肿等措施预防。并发症及预防•（4）支架内再狭窄：密切随访，口服抗血小板聚集、降血脂等药物，有糖尿病的患者严格控制血糖，吸烟者需要完全戒烟。•（5）其他：动脉夹层、血栓形成、支架释放失败、变形和释放后移位等。术中出现脑血管痉挛：如果撤出导丝和保护装置后，痉挛仍未解除，可局部给予硝酸甘油、罂粟碱等解痉挛药物。通过充分术前评估、规范和轻柔操作等来减少相关的发生；颈外动脉狭窄或闭塞穿刺部位损伤假性动脉瘤，穿刺点出血，感染或腹膜后血肿造影剂肾病THANKS!