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附件3、医疗机构依法执业情况监督检查表（依法执业监管）机构第一名称：；地址：；法定代表人：；《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级；执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；检查项目检查内容判定标准备注检查结果一、执业许可证管理1.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所，是否按期校验医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》床位在100张以上的综合医院、中医医院、专科医院……的校验期为三年。2.单位名称、负责人发生变更，是否及时办理变更登记手续医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记。二、科目设置管理3．医疗机构是否超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动的医疗机构必须按核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。4、核准的科目是否都开设三、人员管理5.医生管理：是否未经注册执业是否未取得医生资格执业是否跨专业执业是否未变更执业地点执业多点执业是否办理相关手续开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件在教学医院实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具有1、执业医师资格，经执业医师注册机关注册2、具有从事相关临床学科工作经历（美容外科6年、美容牙科5年、美容中医科和美容皮肤科3年）3、经过医疗美容专业培训或进修并合格,或已从事医疗美容临床工作1年以上6.护士管理：是否未经注册执业是否未变更执业地点执业是否未延续注册执业医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动：（一）未取得护士执业证书的人员；（二）未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士；三）护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。7.医技人员管理：检验人员是否有相应资质医学影象人员是否有相应资质医学影象人员是否出具诊断报告出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师。相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告上岗证8.药事人员管理：是否存在未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。四、医疗技术管理9．是否有专门的部门进行管理，建立分级管理制度。应当有专门的部门进行管理,应当建立医疗技术分级管理制度和医疗技术档案,定期进行评估。10．是否对医师专业能力进行审核后授予相应的手术权限应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，审核后授予相应的手术权限。11．是否未经批准擅自开展限制类医疗技术项目医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。12．医疗美容管理：是否按要求开设二级科目是否超范围开展美容外科诊疗美容医疗机构和医疗美容科室应根据自身条件和能力在卫生行政部门核定的诊疗科目范围内开展医疗服务，未经批准不得擅自扩大诊疗范围。五、大型设备管理13．是否按照规定配置、使用大型医用设备的医疗机构获得《大型医用设备配置许可证》后，方可购置大型医用设备。六、执业活动管理14.是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名称开展诊疗活动的，应当依照《医疗机构管理条例》第44条规定，对承包、承租者予以处罚。15．诊疗科目、时间、收费标准是否公示诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。16．医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》医疗机构应当按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告。17．是否建立病历管理制度，是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的，是否按规定年限存放医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。制度文件医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。18．医师外出会诊是否按规定管理医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。制度19.处方管理未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。临床用血安全1.是否设立输血科《医疗机构临床用血管理办法》规定：二级以上医疗机构设立输血科（血库）2.输血科是否独立设置，并按照贮血、办公和配血进行分区输血科一般分为贮血室、配血室、办公室等用房。3.血液制品是否按照冷藏要求存放全血、红细胞、代浆血冷藏温度控制在2-6°C,血小板冷藏温度控制在20-40°C（6小时内输注）。储血保管员应当作好冷藏温度24小时监测记录。4.输血前是否签署输血治疗同意书输血治疗前，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。5.随机抽查输血申请书、交叉配血单和不良反应回馈单等输血技术资料（至少10份）申请输血由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字；凡输注全血、浓缩红细胞等患者，应进行交叉配血试验；医护人员对有输血反应的逐项填写患者输血反应回报单。母婴保健管理1.经过批准开展结扎、终止妊娠手术应取得县级《母婴保健技术服务执业许可证》（有效期三年，悬挂明显处）2.经过批准开展婚前医学检查应取得市级《母婴保健技术服务执业许可证》现场监督检查存在问题：检查人员：陪同人员（签名）：日期：年月日附件4、二级及以上医院传染病防治监督检查评价表单位名称医院等级三级□二级□总分综合评价结果优秀□合格□重点监督□项目监督检查内容分值评分标准得分合计综合管理（5分）1.建立传染病防治管理组织1是1，否02.健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案3是3，不规范1.5，否03.开展综合评价自查1是1，否04.本年度发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动预防接种*（10分）1.接种单位取得医疗机构执业许可证，并经县级以上卫生计生行政部门认定☆2.疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告等记录2是2；不规范1；否03.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应2是2；否04.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件2是2；不规范1；否05.人员经预防接种专业培训并考核合格上岗2是2；否06.接种场所显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法1是1；否07.医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况1是1；否0法定传染病疫情报告（15分）1.专人负责疫情报告3是3；否02.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通3是3；否03.存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报☆4.传染病疫情报告卡填写符合要求3是3；否05.检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录3是3；不规范1；否06.开展疫情报告情况自查并有记录3是3；否0传染病疫情控制（15分）1.建立预检、分诊制度2是2；否02.规范设置感染性疾病科3是3；不规范1；否03.落实预检、分诊工作2是2；不规范1；否04.从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施2是2；否05.发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗或按规定转诊并记录☆6.对传染病病人或疑似病人有采取隔离控制措施的场所、设备设施，场所建筑布局、设施设备配备符合要求3是3；不规范1；否07.被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处置3是3；否0消毒隔离（25分）1.消毒隔离知识培训2是2；否02.消毒产品进货检查验收1是1；否03.人员防护设施规范使用（如手卫生设施等）2是2；不规范1；否04.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒☆5.随机抽查3个重点科室消毒隔离制度执行情况，重点检查布局流程、消毒与灭菌开展情况、效果监测情况、消毒与灭菌物品储存、消毒产品规范使用（内镜室、口腔科和消毒供应中心、血透室等重点科室）20每项1.5分，一个科室全不合格扣7分，扣完为止医疗废物处置（15分）1.开展医疗废物处置工作培训1是1；否02.医疗废物分类收集，统一运送2是2；否03.医疗废物院内交接及集中处置登记，登记内容齐全，保存3年1是1；不规范0.5；否04*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告2是2；否05.使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签1是1；不规范0.5；否06.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封1是1；否07.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施设备定期消毒和清洁3是3；不规范1；否08.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物1是1；否09.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检1是1；不规范0.5；否010.未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物1是1；否011.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置☆12.被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理1是1，否0病原微生物实验室生物安全管理(15分)1*.新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计生主管部门备案，三级、四级实验室经国家认可☆2.实验室建立生物安全委员会，建立健全实验室生物安全管理体系和感染应急预案1是1；否03.建立实验档案1是1；否04.实验室布局合理：相对独立区域，分清洁区、半污染区和污染区1是1；否05.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等）2是2；不规范1；否06.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设洗手池或快速手消毒剂（二级实验室有洗眼器和喷淋装置）2是2；不规范1；否07实验人员定期培训并考核合格上岗1是1；否08.菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐全1是1；不规范0.5；否09.菌（毒）种和样本保存条件符合规定1是1；否010.实验室菌毒种及样本在同一建筑物消毒灭菌处理1是1；否011.按规定对空气、物表等消毒处理2是2；不规范1；否012.*运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料1是1；否013.*在实验活动结束后6个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏1是1；否014.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施☆是1；否0填表说明：1.监督检查结果以计分的形式，综合评价医疗卫生机构传染病防治状况。实际得分占总分85%以上为传染病防治优秀医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不