云南省学生预防性健康检查用表

云南省学生预防性健康检查用表学生健康检查表学生名称：班级：专业：填表时间：年月日学生姓名：性别：民族：父母出生时间：年月日既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期：年月日班级检查检查日期日期年级班年级班年级班年级班年级班年级班年月日年月日年月日年月日年月日年月日形态身高（cm）体重（kg）胸围（cm）机能血压（mmHg）脉搏（次/分）肺活量（ml）外科脊柱睾丸内科心肺肝脾五官视力右左听力右左沙眼恒牙数龋齿色觉编号：检查日期检查项目年月日年月日年月日年月日年月日年月日化验血红蛋白（g/L）蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风疹疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签名注：1、“既往重要病史”：过云患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”，地方病栏和“其它”栏填病名，并应注明诊断日期。2、“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填（一）：发现阳性结果者可填定病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。3、形态、机能、外科、内科、五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑字体为选择和加测项目：脊柱和脉搏为学校选择项目：以下为年级加测项目：小学一年级加测睾丸，初一及其以上加测血压，初一和高一加测色觉和听力。4、“恒牙数”一栏填受检学生已萌出的恒牙颗数，龋齿填写代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋齿记为02，已充填牙有龋记为03，已充直无龋记为04，龋失牙记为05，其它原因失牙记为06。5、不测项目处打“/”，以示区分漏项。