高血压合理用药的常见热点和误区

高血压合理用药的常见热点和误区顼志敏XuZhimin国家心血管病中心顼志敏介绍XUZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会委员北京高血压学会常委中美脑中风协作组药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委1：高血压合理选药前考虑哪些要点？1）明确诊断、科学评估：病情危险程度、效/险和效/价比值，2）综合评估上述信息后，高、中、低危险性分层，制定个性化治疗方案。3）掌握有证据的高血压药物群特点包括：普利类/沙坦类、地平类、利尿剂及洛尔类，等。药物的种类效应,个药效应。4）注意将指南与经验相结合。要达标，多尽早用≥2种降压药；选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB）作为主药，利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。5）优质达标、高效保护24小时平稳血压140(150)/90(80)mmHg尽早达标优选证据多、保护好的品牌合适剂量合理配伍误区1血压高,无症状，认为不要紧，不服药；或者，服药后血压下降至正常就停用，不坚持天天服药，造成血压忽高忽低波动纠正:大多数高血压病人早期无症/不明显；待症状明显时，心脑血管受损已经显著啦！误区2只要能降血压就行,刚发现用点”低档”药,纠正:降压要:高质量达标，平稳，高效率保护，方便，效价比好2：如何选择合适的药物？1）病人方面：准确诊断、充分评估药物方面：疗效证据、药效及安全性。常需≥2种合适药物合用—配伍。2）配伍原则：疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，理想的效险比。3）治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免对低危者治疗过度、对高危者用药不足。4）了解证据，按最新指南选药：选用疗效更好的药—优化原则，合用合适的配伍药---简化方案。一药多效、多药互动。5）个性化用药、针对性应强。如，高血压合并：左心室肥厚、陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，优先选用普利/沙坦类药物，不仅降血压，而且减少蛋白尿，综合保护心脑肾血管、预防动脉硬化，效率最大化。6）半衰期较长普利/沙坦或长效CCB，起效较慢、维持稳定、保护充分误区3道听途说,未经病情评估，随意选药/换药；处方缺乏科学证据，缺乏针对性和个性化纠正:降压选药:体现个性化的，肯定有效安全的，合适的品种、剂量、配伍等3：如何选出个性化的药方？最好用药模式：在合适情况，选择合适药物，用于合适病人：因时、因药、因病而宜避免一二三线选药。（1）因时：高危病人：强化用药，尽快达标，低危病人：温和用药，缓慢达标。（2）因药：选择合适的：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。兼顾其降压作用（85-90%）和降压外作用（15-10%），（a）长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。肌酐（3-4mg/dl）和血钾较高（5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。（b）普利/沙坦类优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。（c）利尿剂是最佳配角，可增加30-50%降压幅度，还能加快达标。（d）Beta阻滞剂（2线、合并）单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。（3）因病：即优先适应症:基线血压、危险程度、并发疾病、身体状况。4：高危人群：高血压合并冠心病及其等危证如何选药？冠心病等危症包括：(1)各种动脉粥样硬化:缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。(2)糖尿病。(3)多项危险因素，危险15%。举例：一男性，45岁，高血压5年，最高180/120mmHg，忽高忽低160-150/100-90mmHg；心超示左室肥厚:IVS及PW均13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦氢氯噻嗪（80+12.5mg）Qd；尼群地平10mg,Tid；2周后尼群地平换为氨氯地平5mg/日1年至今平稳在130-120/80-70mmHg。配合生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。思路分析：（1）因该患者为心血管病极高危病人，替米沙坦证据多、耐受性，长效24小时，减轻左室肥厚、减少蛋白尿，肾排1%-2%，心梗脑梗二级预防。（2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小。地平与利尿剂合用不推荐，不如ACEI/ARB合用利尿剂。（3）因该患者血压难控制，复方ARB+氢氯噻嗪合用氨氯地平，三联用药（2+1模式）。合理配伍新复方。（4）不用短效硝苯地平，对心血管高危者有害。阿替洛尔，比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。更好的、价廉的药，为何不优化应用？（5）合用阿司匹林协同预防心脑血管病。（6）值得强调，血压、血脂、血糖、体重、生活方式“五达标”误区4高危者未早期重视：达标太少、太晚、且不稳定纠正:动脉粥样硬化危险性，越高危者，越应：尽早强化达标，平稳维持，高效保护好血管！5：收缩期血压升高为主的患者选药时注意什么？（1）五大类降压药，都可以长效钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，效果更好些。（2）单纯性收缩期高血压因动脉硬化、血管弹性差所致，即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。（3）心脑肾重要器官的有效供血，需平均动脉压60-70mmHg以上，=1/3收缩压+2/3舒张压若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为72mmHg，故降压需要把握好适度，不宜过低。误区5中低危者或高龄老人，将血压降的过快或过低纠正:中低危者、70岁者、体弱、严重肝肾功能不全、双侧颈动脉或肾动脉明显狭窄等，应该选择安全有效药物，缓慢降压达标，目标血压一般不宜120/60mmHg6：舒张期血压升高为主的患者选药时注意什么？（1）五大类降压药，都可以其中ARB/ACEI，效果更好些。（2）以舒张期高血压为主患者中青年多见，因动脉痉挛、阻力高所致，选择ACEI/ARB为主，合用利尿剂更佳若心率过快合用Beta阻滞剂。仍未达标，可合用CCB等。（3）多药小剂量配用比单药量用足更好些可以扬长避短、优势互补。（4）中青年高血压患者，若合并代谢综合证，不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂（阿替洛尔）来控制血压。（5）有些人经治后，若血压偏低时（100/60mmHg）且伴头晕，可先减配角药（利尿剂）。保留主药。7：降血压如何少担风险多获效益？（1）高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素，控制不好，发病/死亡事件增加5-7倍。高质量、高效率控制血压，能使心脑血管病减少30-50%----最大风险。高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖（2）目前达标率太低，人群达标不足10%，门诊不足30-40%，必须改进：规范医疗、合理用药、长期坚持、全民防控、预防为主。（3）规避药物不良反应这个小风险，勿过分担心不良反应，毕竟是小概率、不严重的，只要规范用药、定期复查，一般可避免严重不良反应，（4）规范用药，少担风险多获效益。对于可用可不用、无证据的疗法不用；能少用者不多用；必须应用者，你不能不用。承担小的副作用风险，能够避免疾病大风险，是值得的；承担大风险获得小效益的事决不能干！误区6过分害怕说明书上的药物不良反应纠正:不要抓住了芝麻丢了西瓜：说明书上的药物不良反应来源：药物研究和使用过程中，成千上万人中，凡出现了不合适的症状或体征，即药物的副作用，都要写上，起提示作用；一般不良反应出现较少、较轻，不危险，不必害怕；严重不良反应罕见，合理使用和科学观察可避免之，否则该药会在药品监测中及时被淘汰8：降血压如何少花钱多办事？--人性化（1）越早期发现、早期治疗，所花费越少、疗效越好。高血压防治:应该下放至社区、前移到预防。在预防投入1块钱，早期治疗需要10元，如待到疾病晚期可能花费100元也解决不了问题。动脉粥样硬化（AS）病程的三个阶段：三次机会：三种花费1）危险因素阶段：三高、吸烟、肥胖、不活动：一级预防：药物+改善生活方式花费：12）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费：103）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防、晚期康复花费：100泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.（2）要注意效价比，避免误区7:越便宜越好，或者越贵越好。如早期专拣“假”便宜、短效、甚至已淘汰或毫无证据的药物，控制不力、未能保护、小病变成大病，这纯属“吃大亏占小便宜”。！（3）根据病情需要和承受力制定方案。譬如，1）既便宜又符合指南的处方：卡托普利25mgtid，尼群地平10mgtid，氢氯噻嗪12.5mgqd.2）若病情需要、经济条件较好的病人，最好选用长效、保护证据更好的主药，3）介于上述两种情况之间，选择一个较好的主药，配合便宜的辅助药，费用也合理。注意选有循证证据的、信誉和质量好的大企业的药物，质量第一。（4）有钢用到刀刃上，在危险因素阶段就使血压、血脂、血糖等高质、高效控制在理想水平；不要坐等到了心梗、心衰、脑梗、瘫痪等疾病晚期，才大把大把花冤枉钱。9、如何正确监测、评估血压？1）明确诊断和正确监测、评估：2）测压时注意：观察24小时达标，在服药前量血压—高点；观察最大降幅----低点；睡前再测一次。3）家中自测血压：用经校准血压计，比诊所低5mmHg；肘以上测压，在腕部不准电子血压计测值低于水银柱。若血压波动大时，24小时动态血压ABPM监测、评估、指导合理调药。4）测血压前，静坐休息15分钟，避免生气、运动、喝咖啡、浓茶及饮酒，血压计与心脏同一水平、袖带不松不紧、上肢充分放松、听清博动音的出现与消失/变音。5）血压记录每次测值为双数，平均值可为单数；动态血压观测平均值，血压变化及负荷值。6）高质量降压达标：24小时平稳达标、维持正常的较小的生理性波动、有效的保护心脑肾靶器官、不增加不良反应。避免误区8用电子手腕式血压计监测疗效；或者量血压方法不正确纠正:应用上臂式血压计监测疗效；定期校准；科学培训10、推荐几种高血压合理选药的最佳配方联合治疗最新策略（2+1/1+1模式）利尿剂CCBARB/ACEI（1）改善预后好的配方（1+1）：长效ACEI/ARB，与长效CCB（2）价廉效好的配方（1+1）：ACEI/ARB+小剂量噻氢利尿剂（3）CCB在老年人效好也可与小剂量噻氢类利尿剂合用（4）CCB与Beta阻滞剂合用：可用于高血压合并：冠心病、心衰、甲亢、心率过快等情况。（5）如果没有强适应症，不推荐Beta阻滞剂合用利尿剂单纯降血压，11、不同病人在不同时间血压如何达标？1）冠心病及其等危证（冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中、全身动脉粥样硬化），尽早ACEI/ARB+Beta阻滞剂，若合并心绞痛或血管痉挛，加用CCB;别忘了加利尿剂。2）高血压的低危病人，若II级高血压（≥160/100mmHg）时，最好2种以上药物联合，用常规量3）高血压的低危，若血压轻高（140-159/90-99mmHg）时，先改善生活方式，如效不好再用1种药4）多长时间达标？数周内：高危、住院或需快降者，几天达标；如年龄较大（70岁）、体弱、合并严重肝肾疾病、口服药物较多、中低危患者，应该缓慢逐渐达标5）如2-3种长效药物仍不能平稳降血压，尤晨峰高血压：可合理分时段用药，在血压高峰前，提前一个药效高峰时间段。6）每天一次