2020年最新护理文件书写规范

2020年最新护理文件书写规范护理病历？怎样书写护理病历010203体温单医嘱单护理评估单护理文件书写04护理记录单体温单•应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写•使用阿拉伯数字写日期、时间。•24小时制•国际记录方式：2015－08－08－15：08修改部分说明•患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40-42℃之间相应时间格内填写，按24小时制，用中文书写，精确到分钟•转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”，死亡时间应当以“死亡×时×分”的方式表述修改部分说明•增加了“耳温”的测试与记录－－临床需求•△：蓝色空心三角形•增加了“身高”项目•体重：患者入院时测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量体重，暂时不能被测者在体重栏注明“卧床”•“☆”表示人工肛门•青霉素阳性，不要括号修改部分说明•如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下•若患者拒测、外出进行诊疗活动等原因未测体温，在体温34-35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，出院质控时要保留，次数不宜过多体温测量•新入院病人每日测绘2次，连续3天后改为每日1次≥39℃每4小时测绘1次直至＜39℃•38-38.9℃每日测绘4次直至＜38℃•37.5-37.9℃、手术每日测绘3次，连续三天＜37.5℃改为每日1次•＜37.5℃每日测绘1次体温测量•降温30分钟后、＜35℃、体温突然上升或下降复测绘1次•病人拒测或外出及时注明，原则是不允许•病人外出回室后及时补测绘在实际时间一天两次：06：00、14：00一天三次：06：00、14：0018：00一天四次：06：00、10：0014：00、18：00若18：00T≥39℃增加22：00若在体温刻画时间点外T≥39℃，需在护理记录单记录，4小时后必须要有复测测量T必须根据病情和病人需要手术要写时间22：00按需复测医嘱单•长期医嘱：有效期为24小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效。长期医嘱单转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄护士必须在医嘱单上签名•临时医嘱：有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项医嘱执行后均应注明执行时间并签名医嘱单•长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经主治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录•同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头封尾签名•医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，一行不够另起一行时，前面应空一格；若只剩下时间、剂量，则与末尾排齐写于第二行医嘱单•手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废，线下正中用蓝黑笔标明转科医嘱、手术后医嘱、整理医嘱（红线上下不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间•长期医嘱单超过3张可重整医嘱，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间第一行写取消，第二行签名末尾排齐写于第二行第一行写取消，第二行签名“护士签名”原“主班签名”修改部份说明长期医嘱单：修改部份说明临时医嘱单：“执行者签名”原“责任护士签名”增加“审核者签名”原主班护士护理评估单•预防跌倒、坠床风险评估单•病人疼痛评估单•压疮发生风险评估单•血栓危险因素评分预防跌倒、坠床风险评估单•病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行跌倒、坠床风险初始评估。使用《住院病人预防跌倒、坠床评估表》评估有无风险因素，在护理记录单上记录评估日期、时间、分值，高危者写护理措施（A+B）,正常者可以只记录分值•3分及以上为跌倒、坠床高危险人群，签署《住院病人预防跌倒、坠床教育知情书》跌倒、坠床风险再评估•当病人转科、发生病情变化（手术或分娩当天、意识、活动、自我照顾能力等改变）、特殊检查治疗（包括放疗）、调整治疗（使用镇静、止痛、安眠、利尿、降血压及调节血糖等药物）、特殊检查（血透、放疗、胃肠镜、CT增强造影、胸穿、腰穿、腹穿等）或发生跌倒、坠床后，需在1小时内完成再评估，同时进行再教育，签署知情书跌倒、坠床风险再评估•跌倒、坠床风险评估1-3分，每周评估1次并记录•跌倒、坠床风险评估4-6分，每周评估2次并记录•跌倒、坠床风险评估≥7分，每日评估1次并记录•注：一周内再评无论阳性与否均需在护理记录单体现跌倒后评估•病人发生了跌倒坠床后，应在护理记录单中记录事件全过程•如：20：00病人发生跌倒，记录具体过程21：00记录再评分值及再教育及护理措施病人疼痛评估单•病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行疼痛初始评估。使用《住院病人疼痛评估表》评估有无风险因素，在护理记录单上记录评估日期、时间、分值及签名•产科产前宫缩痛记录于产程进展图上，术后首次疼痛按疼痛评估要求评估并记录病人疼痛评估单•病人有疼痛主诉，症状后30分钟内，手术后或使用镇痛泵的住院病人均需进行疼痛评估并在护理记录单记录•疼痛评分＞4分的病人，需在护理记录单上除分值外还需具体记录疼痛的部位、性质，伴随症状、护理措施；＜4分者护理措施按实际记录病人疼痛评估单•疼痛评分＜4分，每日评估1次并记录，直至疼痛评分为0分•疼痛评分≥4分病人，每8小时评估1次并记录•对进行疼痛治疗的病人，治疗后护士应进行再评估（静脉或肌肉注射后30分钟，口服用药后1小时），在护理记录单记录压疮发生风险评估单•病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行压疮风险初始评估。使用《Braden压疮发生危险评估表》评估有无风险因素，在护理记录单上记录评估日期、时间、分值及签名•15-16分为轻度危险；13-14分为中度危险；≤12分为高度危险；有危险因素者均需签署《病人压疮危险教育知情书》压疮风险评估再评估•当转入病人、病情恶化（手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）、调整治疗（使用镇静、止痛、安眠等药物）时随时评估，病情稳定的瘫痪、卧床病人每周评估2次压疮风险评估再评估•压疮危险15-16分，每周评估1次并记录•压疮危险13-14分，每周评估2次并记录•压疮危险＜12分及已发生压疮时，每日评估1次并记录•对压疮危险≤12分，科室应填写压疮高危病人上报单，24小时内报告伤口造口小组给予专科干预血栓危险因素评估单•评估人群•内科：入院12小时内•外科：手术后6小时•评估阳性者均需在护理记录单上体现，住院过程中评分有变化者再次记录，无变化分值的常规措施可以不用记录自理能力评估自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容”“注册护士”---资格“病情变化”---主动观察发现问题“护理措施及效果”“医嘱需要监护”护理记录单“特殊诊疗”---手术、介入治疗、内镜检查与治疗等“需要记录”---等级医院要求、安全风险评估、输血等---看到、听到、嗅觉--非主观想象记录频次：病人病情变化随时记录病情危、重患者每班至少记录一次修改部份说明修改部份说明•全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式•总结24小时出入量填写在两道蓝线内不再使用两道红线内，体温单记录为当日日期栏内•诊断为医生首次病程书写的第一诊断，若有修正，在添加下一页护理记录单上显示关于护理记录若干问题什么情况下需要记录危、重、病情变化入院、有创检查治疗、手术、转科、出院哪些属于病情变化？------自定基础护理是否需要记录？-------常规不需要记录健康教育是否需要记录？-------一般不需要记录监护仪的记录—根据医嘱—根据病情—医院自行规定：每小时（除定时医嘱外）关于护理记录若干问题管道问题：—根据医嘱—根据病情—医院自行规定•产科尿管置和拔管均需记录，关注拔管后第一次排尿关于护理记录若干问题管道记录•胰腺病人的胃肠减压管•胸腔引流管•腹腔引流管•均需每班观察记录引流液的量、质、色输血记录•记录频次开始时间、输血后15分钟、1小时、输血结束•记录内容•输血前测体温，发热病人暂停取血和输血；•输血后15分钟、1小时生命体征、有无输血反应、局部皮肤情况、输血速度；•输血结束记录有无输血反应、局部皮肤情况住院过程中出现病情变化、重大心理变化及突发事件时需要详细记录外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等突发神志、生命体征、肌力等变化头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等咯血、窒息、呕血、便血、出血血钾、血气、血糖、血氧等变化心理突变注意把握书写度注意把握书写度有创检查或治疗：如造影、ERCP、PICC置管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆置换等手术后患者病情不稳定者：生命体征、伤口敷料、引流管、导管护理等注意把握书写度重要护理措施：吸氧、吸痰、气管切开、胰岛素泵、翻身床、降温毯等。医嘱：生命体征、出入量、专科指标等。单项检测：实时记录、无需记录病情基础护理：不需每次记录，可做概括性记录如：皮肤护理：每2小时翻身1次，保持干燥口腔护理：一日2次予鼻饲流质，每2小时1次，每次200ml记录要体现护理内涵•内容确切如：意识的描述应：清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等•不能含糊描述如：血压偏低出血较多调节多巴胺滴速等，调节一次要记录一次记录要体现护理内涵客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象“一般情况好”“术中顺利”“病情平稳”“发热”“加强基础护理….做好…..密切观察等记录要体现护理内涵•重点突出•突出生命体征、病情变化、专科护理等指标或客观描述•记录要反映专科特点：如：手外伤观察血运、产科观察出血量•重视检验结果更要关注阳性症状体征如：白蛋白低体现有无腹水、白细胞低体现保护性隔离•白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等书写注意点前后记录要连贯：带管置管无拔管、吸氧无停氧、转入、转出、手术、出院和医生协调一致：T:7天未排便、医生大便正常；病房护士与麻醉；死亡时间重要的健教要记录：心梗、脑出血不能反映专科特点病人低钾：—只记录相关数据—应记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀便秘、恶心、纳差以及心率改变等—如果病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措施等等急性坏死性胰腺炎：—只记录基础护理如整理床单元—记录急性病容、腹痛、腹胀、发热、淀粉酶等情况不能反映专科特点“脑梗塞”—应重点记录有无头晕、头痛、全身肌力、吞咽情况、皮肤等。某ICU脑梗死：只关注监护数据不关注疾病康复病房：—“脑梗死”后期康复训练：语言、吞咽、穿衣、肢体运动等……护理记录：防压疮、防坠床不能反映专科特点病人听力障碍---无记录“出血”、“吞咽障碍”、“情绪”………无记录“肠造口”---无记录50%的烧伤病人用翻身床---无记录“手外伤”坏死、发黑---无记录“剖宫产术后”心衰、会诊、转ICU、又转回---无记录病情变化死亡病人护理记录---无记录表格内“压疮”---空格栏无局部描述记录与病情不符保留导尿“尿液清”---实际为“红色”“软毛刷刷牙”---病人无牙皮肤完好---压疮患者死后发现---往往无病情变化自杀死亡---往往无情绪变化记录与病情不符现场答疑•PICC常规更换敷贴要记录，如有无红肿等•长期住院带管患者病情稳定的24小时统计一次，在体温单记录量，有异常记录护理记录单•14：00外出，18：00回病房，体温刻于18：00•血管活性药物使用时要观察血压者，遵医嘱记录如5分钟或10分钟观察记录现场答疑•抢救病人时若3分钟用药一次，要记录详细用药时间•引流管拔除要在护理记录单上体现•病人私自外出，要电话联系，并在护理记录单体现•输血记录的频次为4次•所有住院病人均要有护理记录，出院也要有记录•吸氧病人自停吸氧可以考虑医嘱的必要性现场答疑•“注意观察…”的医嘱需要每班记录一次，无特殊情况可考虑请医生停止•高危因素的知情同意书可以在一张上签署，评分有变化时在护理记录单上体现•二级医院护理病历归档交镇江市审批备