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危重新生儿救治中心工作制度1、危重新生儿救治中心工作制度..................22、医学伦理委员会工作制度......................33、绿色通道管理制度............................94、危重新生儿救治专家组工作制度..............115、危重新生儿管理制度.........................126、危重新生儿转运制度：.......................157、入院管理制度...............................218、出院管理制度...............................229、转科（转出、转入）制度.....................2310、母乳喂养保障制度..........................2411、产、儿科合作制度..........................2412、医疗设备操作、管理制度....................2613、特殊药品管理制度..........................2714、抗菌药物分级使用管理制度..................2815、安全管理制度..............................3116、不良预后处置管理制度......................3317、医疗不良事件防范与处理制度................3418、医疗不良事件主动报告制度..................4119、定期随访制度..............................4420、探视制度..................................4621、出生缺陷报告制度..........................4622、死亡报告卡管理制度........................4723、死亡新生儿遗体处理制度....................4824、疑难危重病例讨论制度......................5025、死亡病例讨论制度.......................................................57危重新生儿救治中心制度1、危重新生儿救治中心工作制度（1）、建立健全危重新生儿救治登记各项管理制度和监测系统；（2）、掌握危重新生儿发病动态和流行趋势；了解危重新生儿相关危险因素在不同人群和地区的分布；实施危重新生儿救治监测报告工作。（3）、评价危重新生儿预防控制效果，为防控政策的制定和调整提供科学依据。对辖区内危重新生儿调查和随访调查，负责掌握本单位危重新生儿新发病例信息的收集。（4）、负责对危重新生儿救治登记处反馈新患者和死亡病人核实，并及时登记上报。（5）、组织院内工作人员的培训和内部考核评估。（6）、参加危重新生儿救治中心召开的例会和培训，不断提高自身业务素质。2、医学伦理委员会工作制度基于生命健康科学和创新的生物技术所取得的快速发展，面对医疗、科学技术、卫生政策迅速发展所带来一系列生命伦理问题，医院伦理委员会在提升以病人为中心的服务和在涉及人体生命的道德与伦理问题的实践中发挥积极重要的作用，加强医学伦理道德建设，促进生命伦理学原则与现代生物医学实践紧密结合，是医院现代化发展的需要。第一章总则第一条医院伦理委员会是在院长领导下，为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。第二条医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。第三条医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。第二章组织机构及职责第四条医院伦理委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请社会及宗教工作者)组成，设主任委员一人、副主任委员二人，委员若干人。第五条医院伦理委员会委员实行任期制，任期三年。可以连任。委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。第六条伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素质和能力。第七条伦理委员会设秘书1－2名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。第三章任务第八条医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。第九条评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。第十条讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。第十一条对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。第四章工作程序第十二条医院伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。第十三条医院伦理委员会采取阅卷，实地考察调查、听证等方式，对项目或事件进行全面了解。第十四条医院伦理委员会的例会程序为：（1）介绍被论证事件的原本（2）查验有关论据（3）提问（4）论证（5）表决。第十五条医院伦理委员会根据所论证项目或事件的情况，可邀请有关领域的专家参加讨论，论证。第十六条医院伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。第十七条医院伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的结果以记要的形式，由参会委员签名，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。第十八条医院伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。第五章跟踪审查第十九条伦理委员会对所有批准的研究进展进行跟踪审查，从作出决定开始直到研究终止。第二十条跟踪审查的形式：1、现场督察。到达研究专业科室，访视研究者和受试者，检查知情同意过程和知情同意书签署情况，检查研究是否遵循试验方案、GCP规范和伦理委员会批件的要求；2、听取临床试验机构年度工作总结和临床研究进展报告；3、根据研究方案的性质和可能发生的不良事件，在批准研究时确定的跟踪审查计划；4、以下情况和事件要求研究者及时向伦理委员会报告，重新审查：（1）对方案的任何修改，其可能影响受试者权利、安全和（或）福利或福利，或影响研究的实施；（2）与研究实施和研究产品有关的、严重的和意外的不良事件，以及研究者、申办者和管理机构所采取的措施；（3）可能影响研究受益/风险比的任何事件或新信息。第二十一条跟踪审查的要求：1、需做出跟踪审查决定时，法定到会人数应符合本规程的规定；2、跟踪审查的决定应公布并传达给申请者；3、凡研究暂停、提前终止，申请者应及时书面通知伦理委员会暂停、终止的原因，暂停、提前终止的研究所取得的结果的总结应递交伦理委员会；4、研究的最后总结报告副本应递交伦理委员会。第六章伦理审查原则、职权范围及审查程序第二十二条伦理审查应遵循以下原则：1、对受试者的危险最小；2、试验危险性/受益比合适；3、对受试者的选择无偏向；4、试验前需取得书面知情同意书；5、保证不公开受试者的资料；6、受试者参加试验不受压力；7、保证研究者及研究条件合格第二十三条伦理审查职权范围伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目，包括：1、审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求；2、有权要求研究人员提供或修订研究方案和知情同意文件；3、终止或暂停已批准的试验；4、审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订；5、监测已审批项目的实施；6、审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。第二十四条伦理审查程序1、医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。只有参与审查的伦理委员会成员才有表决权；2、参加该项目的委员在审查和表决时应回避，不参与投票；3、会议有2/3以上（含2/3）委员参加才可开会，同意票应超过法定到会人数的半数；4、审查的结果可以是：1.同意2.作必要的修改后同意3.修改后再议4.不同意；5、非正式的建议可作为决定的附件；6、对否决项目及修改后再议项目应详细说明其理由。第七章文件及档案第二十五条建档内容1、伦理委员会工作制度，操作规程，审查程序，伦理委员会工作人员职责；2、伦理委员会成员任命文件，伦理委员会委员声明，保密承诺，利益冲突声明，伦理委员会成员专业履历，独立顾问聘请书，伦理委员会成员通讯录；3、申请者提交的伦理审查申请表，以及所有申请材料的一份副本；4、伦理委员会审查受理通知书，会议日程，伦理委员会会议签到表，会议记录，伦理委员会审查批件的副本；5、伦理委员会成员与申请者或有关人员就申请、决定和跟踪审查问题的往来信件。跟踪审查期间收到的所有书面材料。研究暂停或提前终止的通知。研究的最后总结或报告；6、伦理委员会成员培训计划，培训资料。7、伦理委员会年度工作总结。第二十六条档案管理秘书负责文档存取，办理借阅和返还手续。文件存档至少到研究结束后5年。3、绿色通道管理制度一、“绿色通道”指医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。二、下列情况（不仅限于）列入“绿色通道”管理：1、各种原因的休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性呼吸衰竭、急性重要脏器功能衰竭及其他可能危及生命的疾病等。2、各类外伤、创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑损伤、高压性气胸及其他可能危及生命的创伤等。3、气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等。4、宫外孕大出血、产科大出血等。5、无法确定原因但生命体征严重异常或生命垂危的患者。6、“三无”人员。指无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费。7、其它应当享受绿色通道的情况。三、由接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务并上报医务科（非上班时间报总值班）；四、急诊科实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制，有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于5分种内到达会诊地点。五、伤病员一旦进入绿色通道，即应实行“三先一后”（即先救治、先治疗、先检查，后办手续），各有关临床、医技科室（如特检科、检验科、放射科、CT室、药房等）及后勤部门（如电梯、住院收费处等）必须优先为患者提供快捷的服务。急诊科建立“绿色通道”记录本，做好详细记录，由急诊护士填写，对重危病员的基本情况、联系电话、事发地点、病情摘要、初步诊断、诊疗措施及去向作详细记录以便查核。六、全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人，或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道”的个人和科室，需追究责任。七、凡遇涉及多科的伤病员，原则上由对病人生命威胁最大的疾病的主管科室收治，必要时会同医务科或总值班协商解决。八、接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知医务科或总值班并同时报告分管院长，以便组织全院力量进行抢救。九、突发事件（交通事故、中毒及其它重特大突发事件）在分管院长的领导下，由医院医务科及总值班进行全面统一指挥，协调安排，各科室必须服从指挥和安排。十、必要时启动应急预案。4、危重新生儿救治专家组工作制度（1）、院外急救须本中心外出接诊者，须上报上级医师，并且立即出本接诊，详细记录接诊患儿基本情况，以方便制作诊疗方案。（2）、接诊医生接触病人要认真评估患儿病情，进行相应处理，并及时向中心专家组汇报情况，制订好恰当的