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中国老年患者围术期麻醉管理指导意见辽宁省人民医院麻醉科王长明一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估：目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。是否急症手术、ASA分级、代谢当量水平、心脏疾病病史是否可疑困难气道、近期急性气道疾患、肺脏病史、头颈部放疗史、脑卒中病史、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况营养状况、过敏史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。（二）外科手术类型、创伤程度与手术风评估外科手术类型:表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多创伤程度：手术风评估:重要器官的手术急症手术估计失血量大的手术对生理功能干扰剧烈的手术新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）临时改变术式的手术同类手术在施行急症或择期手术时（三）术前脏器功能的特殊评估1．心功能及心脏疾病评估代谢当量（metabolicequivalentoftask，MET）＜4（表2）是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素。是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用2、肺功能及呼吸系统疾病评估胸壁僵硬呼吸肌力变弱肺弹性回缩力下降闭合气量增加老年患者呼吸功能降低的主要原因急性呼吸系统感染建议择期手术推迟到完全治愈1周~2周后戒烟至少4周可减少术后肺部并发症，戒烟3周~4周可减少伤口愈合相关并发症。正常老年人氧分压：PaO2=104.2－0.27×年龄（mmHg）正常老年人氧分压：PaO2=104.2－0.27×年龄（mmHg）若一秒用力呼气容积（FEV1）≤600ml、第一秒用力呼吸容积占预计值百分比≤50%、一秒率≤27%正常值、肺活量（VC）≤1700ml、第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比≤32%~58%、动脉血氧分压（PaO2）≤60mmHg（1mmHg=0.133kPa）或呼气高峰流量（PEFR）≤82L/min，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之风险，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。3、脑功能及神经系统疾病评估术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等。发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。4．肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估A级为5~6分；B级为7~9分；C级为10~15分。A级手术危险度小，预后最好，B级手术危险度中等，C级手术危险度大，预后最差5、胃肠功能及胃肠道系统疾病评估胃排空时间延长，肠蠕动减弱65岁以上的接受中大型手术的老年患者围术期易并发应激性溃疡6．凝血功能评估许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。7．内分泌功能及内分泌疾病评估①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低。②肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。③甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类8．免疫功能及组织免疫疾病评估老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。（四）老年患者术前用药与既往用药医嘱抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁。术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），也可能诱发术后谵妄或认知改变。因为新近研究显示β-受体阻滞剂可能增加患者围术期脑卒中和死亡率。前使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）的患者，建议手术当日停药。置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4周~6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少12个月。择期手术应延期至停用氯吡格雷5d~7d后。但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素行替代治疗。二、老年患者麻醉的术中管理（一）老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测1．脆弱脑功能早期预警监测及干预脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线~+20%。脆弱脑功能患者建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（regionalsaturationofcerebraloxygen，rSO2）、或者经颅超声多普勒监测等首选提升血压其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压、或者增加FiO2提升SaO2、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（contentofarterialoxygen，CaO2）。2．脆弱肺功能早期预警监测及干预早期预警指标包括：①气道压力②呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测:静默肺③氧合指数（PaO2/FiO2）监测:300mmHg④呼吸次数与节律监测3．脆弱心功能早期预警监测及干预早期预警指标包括：①心电图监测:血清肌钙蛋白0.04mg/ml②HR与心律监测:40bpm,100bpm③血压监测:+20%~－20%内,~+20%④心脏前负荷监测⑤心排出量（CO）以及每搏量（SV）监测⑥混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上腔静脉血氧饱和度监测（ScvO2）（二）老年患者麻醉方式与麻醉用药选择1．老年患者麻醉方式选择：①优选使用神经阻滞技术②全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势③老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主④下肢骨折手术患者，可尽量选择非药物性手段减轻疼痛2．麻醉药物选择：①老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则②老年患者循环的脆弱性（三）非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛1．辅助术中镇静：原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果，以满足外科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物，如果需要推荐给予α2受体激动剂2．辅助术中镇痛呼吸中枢抑制，导致老年患者呼吸频率减慢以及节律紊乱；建议将区域神经阻滞麻醉改为复合全身麻醉。（四）术中输液输血管理1．液体类型选择：乳酸林格液或醋酸林格液为老年患者围术期的首选液体类型2．目标导向液体管理策略：①SVV、PPV、PVI主要用于机械通气下目标导向液体管理，如果SVV或PPV大于13%，即认为心脏前负荷不足，需要加快输液直至其SVV或PPV小于13%，随后以小容量液体维持，直至再次出现SVV或PPV大于13%，需要重新加快输液速度直至SVV或PPV小于13%。②液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗。③对于缺乏上述监测设备的老年患者。④在容量充足的状态下，如果患者的（MBP）低于术前平静状态血压的80%。可以考虑给予缩血管药物直至MBP大于术前平静状态血压的80%。3.术中输血与凝血管理:原则上应该尽量限制异体血的输注。红细胞与输注新鲜冷冻血浆的比例为2:1（五）术中循环管理1．基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理：术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、HR以及心脏收缩功能做全面分析。2．基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理：脆弱心脏功能的老年患者，维持较慢HR以及适当心肌灌注压力（适当血压以及适当的心室前负荷）；脆弱脑功能的老年患者，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平~+20%范围；3．术中血管活性药物的选择与应用：术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者；对于术前伴存收缩功能异常的老年患者。4.术中常见心律失常病因分析与处理：心动过速；术中出现室性早搏；对于术前合并肥厚性心肌病的患者；房颤。（六）术中呼吸管理与肺功能保护策略1．术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护：①对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2周~3周内）等高气道反应性患者；②机械通气患者实施低潮气量+中度呼气末正压（PEEP）策略，低潮气量，每小时给予连续3~5次的手控膨肺；③FiO2不超过60%，以防止吸收性肺不张；④吸呼比例1:2.0~2.5；⑤术中实施目标导向或者限制性液体管理方案；⑥患者苏醒期防止药物残余；⑦存在术中外科相关急性炎性反应状态的患者，应该积极给予抗炎治疗；⑧术前合并严重左心室舒张功能障碍的患者，术中需维持较慢HR；⑨术前合并严重心肌收缩功能障碍（EF50%）的患者，术中通过监测SV以及CO，维持其正常，导致肺氧合恶化。2.术中肺通气与换气功能监测：如果PaO2/FiO2300mmHg，应分别对患者的通气功能、肺血管阻力以及肺动脉压、心脏功能状态进行分析和处理。（七）术中体温监测与维护：口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围术期出血量显著增加、心血管事件增加、术后患者苏醒延迟、远期肿瘤复发率升高等风险。（八）术中麻醉深度监测：由于老年患者脑功能减退，特别是脆弱脑功能老年患者的增加。（九）术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置：肝肾功能减退；可推荐静脉给予新斯的明0.04~0.07mg/kg+阿托品0.020~0.035mg/kg拮抗(可首选格隆溴铵10μg/kg+新斯的明50μg/kg拮抗)；（十）特殊老年患者的麻醉1．近期（3个月）脑卒中患者的麻醉管理:①术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估，并告知家属以及外科医师麻醉风险；②平静状态血压基线水平~+20%范围；③术中调整通气参数维持PaCO2在40~45mmHg；④术中需进行常规麻醉深度监测；⑤如果条件允许，脑氧饱和度监测；⑥循环稳定为确保脑氧供需平衡的前提，加强心功能监测可对血流动力学的精确管理提供保障；⑦术中确保适当动脉血氧饱和度和血红蛋白浓度；⑧有效防止围术期外科相关炎性反应对血脑屏障的进一步损害，应用抗炎药物可能使此类患者受益；⑨术中积极保温，维持体温在36℃以上；⑩如果可能，尽量在手术结束后拔除气管插管导管，回PACU或者重症监护室（ICU）继续观察；术后提供有效的术后镇痛，防止循环剧烈波动。2．近期急性心肌梗死患者的麻醉管理麻醉管理的重心在于：①术前充分的心功能评估，并向家属交代麻醉风险；②加强心功能监测对心脏前负荷、心脏收缩功能以及心脏后负荷进行实时动态精确监测，并给予针对性处理，以确保脆弱心肌的氧供需平衡；有条件单位可以考虑实施TEE监测；③脆弱心功能围术期容易导致全身氧供需失衡而发生全身组织低灌注性代谢性酸中毒，如果有条件可以实施连续上腔静脉血氧饱和度监测，以确保上腔静脉血氧饱和度70%；血气以及血乳酸监测也可为全身氧供需平衡监测提供指导；④脆弱心功能不能很好耐受术中过度输液，因此限制性或者目标导向液体管理为此类患者的优选策略，机械通气患者可以使用SVV、PPV等指标，非机械通气患者可以考虑使用液体反应性指标如DSV等；⑤外科方式最好采用微创或相对低创伤性操作，防止血容量的严重波动，以利于循环功能管理。3．合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理麻醉管理的重心在于：①术前对呼吸道疾病进行充分评估，并向家属交代麻醉风险；②避免使用能够诱发过敏性介质释放的麻醉药物以及其他药物；避免使用增加迷走神经张力的药物；尽量减少血液制品以及输注异体血液或者血浆；③在麻醉诱导开始前，连续静脉滴注给予糖皮质激素，如甲基强的松龙1mg/kg~2mg/kg或者琥珀酸氢化可的松100mg~200mg；④麻醉监测应该包括气道压力、PETCO2波形监测、压力-流量环监测、SpO2等，肺部听诊也是支气管痉挛最重要的诊断措施之一；⑤麻醉方式依据手术方式以及气道发生支气管痉挛的风险程度而定；⑥如果术中出现支气管痉挛，应该首次静脉推注肾上腺素5~10μg，可以重复或连续输注肾上腺素，必要时可以追加糖皮质激素，直至支气管痉挛得到有效控制；少数患者可能发生“静默肺”，肺部听诊可能会无呼吸音以及哮鸣音，应该综合判定，快速作出诊断；⑦避免术后给予新斯的明拮抗，以免诱发支气管痉挛；⑧此类患者术后尽