梁平-血压变异性-

血压变异性—降压应关注细节血压变异性(bloodpressurevariability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度血压变异性通常用特定时间段测量的血压读数的标准差或变异系数(标准差/平均值)来表示血压变异性的定义BPV概念的形成及演化•80年代初逐渐形成了血压波动性(bloodpressurevariability，BPV)的概念•血压变异的节律性成份为自主神经系统对心血管调节所固有。测量方法有时域法、频域法、血压变异的非线性分析法•1987年国际高血压联盟主席意大利学者Mancia的实验室报告了BPV与高血压病人的靶器官损伤有关•2010年大型试验ASCOT-BPLA对于血压变异性与靶器官的关系进行深入研究ABPM(24小时血压监测变异)Hours(数小时间变异)within-visit(同次随诊血压变异)Minutes(数分钟间变异)短时BPVvisit-to-visit(随诊间血压变异)Weeks(数周间变异)homemonitoring(家庭自测血压变异)Days(数日间变异)长时BPV2010ESH:血压变异性的时间性分类RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation血压变异性评估指标统计学指标•SD(标准差)•CV(变异系数)•VIM(独立于均值的变异性)•ASV(两个相邻血压读数绝对差的平均值)---基于血压值计数进行分析血压变异性(SD)血压变异系数(CV)独立于均值外的血压变异性(VIM)CV=SD平均血压VIM=SD平均血压X变异系数与平均血压始终存在相关性排除平均血压影响•SBP和DBP的变异性以三个指标表示：标准差(SD)，变异系数(CV)，独立于均值的变异(VIM)血压变异（BPV）是人类血压的基本生理特征图正常人的生理性血压变异——24小时动态血压变化在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。血压变异机制尚未明确上图为影响24小时血压变异性的因素“+”是血压变异性的有利因素，“-”是不利因素，“？”代表缺少结论性证据Hypertension.2012;60:512-517体液？（内皮等）因素血管舒缩？机械因素行为因素压力感受性反射周期性影响（可能大部分为中枢影响）环境刺激遗传因素？其它因素？动脉硬化？通风血压变异性血压变异与血压水平相关高血压患者的24h变异显著增加CircRes.1983Jul;53(1):96-104.SD（mmHg）*P＜0.01;#P＜0.05平均动脉压＜100mmHg平均动脉压101~105mmHg平均动脉压＞105mmHg**#靶器官损害发生率（%）靶器官损害严重度（%）24h平均动脉压水平24h平均动脉压水平短期平均BPV组平均值短期平均BPV组平均值随着24h血压变异增大靶器官损害及损害程度增加CircJ.2009Dec;73(12):2198-203.•研究纳入108例轻度到重度原发性高血压患者，评估24h平均血压和标准差（SD），临床检测及量化评分来评估靶器官损害。分析血压与靶器官损害相关性。1st:≤93mmHg2nd:94-105mmHg3rd：106-117mmHg4th:118-129mmHg5th:≥130mmHg荟萃分析结果显示：左心室肥厚与24h血压变异显著相关•一项荟萃分析，检索Pubmed和EMBASE，探索短期BPV与LVMI之间的关系。如图所示，LVMI与24h收缩压（SBP）SD的相关系数为0.23（95%CI：0.13-0.33），说明24hBPV与LVMI之间存在正相关关系SBP：收缩压；SD：标准偏差；LVMI：左室质量指数，是左心室肥厚的评价指标；ES：作用大小HypertensRes.19November2015;1-7.24hSBP变异增高，CCA-IMT显著增加Hypertension.2005;45:505-512.CCA-IMT：颈总动脉内中膜厚度•一项纳入280名血压正常受试者，234例无合并症高血压患者研究，通过24小时动态血压监测血压变化，观察与颈总动脉内中膜厚度的关系。24hSBP≤120.6mmHg(n=171)24hSBP变异率＜均值24hSBP变异率＞均值120.6mmHg(n=172)132.7mmHg(n=171)0.50.60.70.80.9CCA-IMT(mm)P=0.011P=0.037P＜0.001血压升高和血压变异性增加共同导致心脑血管疾病JHypertens.2010Apr;28(4):660-4.年龄、种族、男性、肥胖社会地位低、低出生体重血压变异性*血压心脑血管疾病*血压变异性(BloodPressureVariability,BPV)是描述血压在一段时间内波动程度的量化指标收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子UK-TIA试验为一项随机、双盲试验，入选了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者n=2006HR=6.22（4.16-9.29）P0·0001Lancet2010;375:895–905UK-TIA试验研究提示：随着血压变异性(SBPSD)的增加，患者的卒中风险显著增加风险比(95%CI)SBPSD十分位数通过ROC曲线下面积计算出各参数对卒中的总体预测效能结果影响卒中事件的参数的重要性排序为：1.年龄2.终点时的收缩压（SBP）3.终点时的舒张压（DBP）4.SBP平均实际变异度（ARV）5.SBP标准差（SD）7.SBP独立于平均血压外的血压变异性（VIM）6.性别9.SBP变异系数（CV）8.治疗10.总胆固醇2015年FEVER研究事后分析：血压变异是血压水平外最重要可控危险因素导致心血管疾病机制BPV带来的损伤是全面循序渐进的，最终会导致心脑血管事件风险的明显增加。体液因素(内皮细胞)血管舒缩运动机械因素通气性动脉硬化行为因素其他反射节律影响(可能很大程度上来自中枢)压力感受器反射环境++++++--/+BPVManciaG,2010ESHPlenarySessionPresentation短时血压变异性的影响因素高血压患者24小时血压变化模式晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压血压变异ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-7424h短时血压变异24小时平均血压0306090120150180210240诊室血压IDACO:短时血压变异的预测价值HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡心血管死亡心血管事件心脏事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件数(每1000人·年)事件数(每1000人·年)CurrCardiolRep.2009November;11(6):414–421.•几个大型临床研究显示血压变异性与靶器官损害有显著的关系•通常平均收缩压和舒张压用不同时段的值来计算获得，以标准差作为血压变异的指标•清醒和睡眠期的数据，动态读数提供准确的评估白天和夜间的变异和杓型的程度推荐用24h动态血压测量短时血压变异正常血压的昼夜模式即杓型血压，指夜间收缩压和舒张压较日间血压值下降10%-20%，或夜/昼的收缩压和舒张压比值≥0.8但≤0.9。异常的昼夜模式包括非杓型血压：夜间收缩压和（或）舒张压较日间血压下降10%,或夜/昼的收缩压和(或)舒张压比值0.9但1反杓型血压:夜间收缩压和(或)舒张压较日间血压值未降低反而增高,或夜/昼收缩压和(或)舒张压比值≥1超杓型血压：夜间收缩压和(或)舒张压较日间血压值显著降低20%,或夜/昼收缩压和(或)舒张压比值0.8；夜间高血压：夜间收缩压和（或）舒张压绝对水平升高（≥120/70mmHg）清晨高血压：清晨收缩压和（或）舒张压水平过度升高。（晨起后未服降压药前1-2小时，血压≥135和（或）85mmHg，有些患者可延迟1-4小时。晨峰现象：晨起后最高血压与夜间最低血压的差值≥35mmHg夜间高血压夜间高血压常伴有非杓型血压JournalofHypertension2012,30:1392–1398•一项基于人群的大型研究，分析动态血压随季节变化特点及影响因素•入组意大利马尔凯地区安科纳小镇高血压中心2002年9月-2011年1月记录了ABPM的1395例患者•分析患者在最热的2个月份（7、8月）和最冷的2个月份（1、2月）24h血压、日间血压、夜间血压及脉压的变化。15.2%非杓型高血压夜间/非杓型血压增高显著增加心血管风险•纳入1542例40岁以上参与者，进行24小时动态血压记录，平均随访9.2年。观察血压与心血管死亡率间的关系。结果显示夜间血压下降每减少5％，增加20％心血管风险。JHypertens.2002Nov;20(11):2183-9..非杓型血压.杓型血压.正常血压.高血压.清晨血压急剧上升的现象称为“血压晨峰”AmJHypertens.2015;28(1):7-9.上床起床清醒状态睡眠状态清醒状态夜间血压清晨血压最低血压觉醒前血压凌晨中午仰卧站立清晨血压晨峰定义具体描述睡眠-谷晨峰清晨血压（起床后2h平均血压）与夜间最低血压（夜间最低血压与前后各1次血压的平均值）之间的差值觉醒前晨峰清晨血压（起床后2h平均血压）与起床前血压（起床前2h平均血压）之间的差值起床晨峰起床血压（气喘后一次血压测量值）与起床前血压（觉醒前血压测量值）之间的差值清晨-凌晨差值清晨2次血压测量值（早上7点后）与夜间平均血压之间的差值清晨血压清晨起床后2h平均血压清晨-夜间差值清晨血压（清晨自测血压平均值）与夜间血压（夜间自测血压平均值）之间的差值清晨血压指数清晨血压上升速率（随时间变化）与变化幅度之间的乘积推荐家庭自测血压作为长时BPV的监测手段01-JAN-199801-JAN-200001-JAN-200315-SEP-200301-JAN-200210-OCT-200326-NOV-200326-APR-200407-JAN-200511-FEB-200523-MAY-200516-DEC-200519-JUL-200605-OCT-200717515012510075SBPDBPLancet2010;375:938-48长时血压变异排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者校正后的平均收缩压02468101212345678910收缩压标准差的十分位数HR(95%CI)CuffeRL,RothwellPM.Medium-termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke.CerebrovascDis2005;19(suppl2):51.长时BPV与卒中风险密切相关Paratetal,JHypertension1998.降压治疗后血压变化短效降压药物BP=8.6SD=9.3（24h血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）24小时观察时间-15-10-5004812162024BP(mmHg)服药SI=BP/SD=0.92Paratetal,JHypertension1998.降压治疗后血压变化长效降压药物BP=8.6SD=2.3（24h血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）给药后时间-15-10-5004812162024BP(mmHg)服药SI=BP/SD=3.7•生活方式干预：如低盐低脂饮食，适当的运动•使用长效降压药•能稳定血压降压药物是降压纠正血压异常变异的推荐方法•不同个体理应根据其独特的BPV模式和BPV曲线，选择个体化的降压治疗策略——《