肝功能异常诊断及药物治疗

肝功能异常诊断及药物治疗第一节肝脏的基本功能肝脏是人体内的最大腺体，基本功能有物质代谢功能，分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等一、代谢功能蛋白代谢：90％以上的蛋白质及全部白蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定脂类代谢：参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等二、生物转化作用肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外三、分泌与排泄功能肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物第二节肝脏疾病常用的实验室检查一、蛋白质代谢功能检查除γ球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时，这些血浆蛋白质合成减少γ球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核—吞噬细胞系统，球蛋白生成增加尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病因此，通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度严重肝病血浆凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向(一)血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定原理：90％以上的血清蛋白(serumtotalprotein，STP)和全部白蛋白(albumin)由肝脏合成，因此血清总蛋白和白蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120mg／kg，半衰期15～19天临床意义：1.血清总蛋白及白蛋白增高主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等①肝细胞损害：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等白蛋白减少常伴有γ球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效总蛋白60g或白蛋白25g／L称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸、腹水2.总蛋白及白蛋白降低②营养不良：摄入不足或消化吸收不良③蛋白丢失过多：如肾病综合征,蛋白丢失性肠病、严重烧伤．急性大失血等④消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤等⑤血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液；较少见有先天性低白蛋白血症血清总蛋白及白蛋白降低总蛋白80g／L或球蛋白35g／L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主，常见原因：①慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关②M蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等③自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、④慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等3.总蛋白及球蛋白增高4.蛋白降低：主要是合成减少①生理性减少：小于3岁的婴幼儿②免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂③先天性低γ球蛋白血症5.A／G倒置：可以是白蛋白降低或球蛋白增高，见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等临床意义:1.肝脏疾病:急性及轻症肝炎时电泳结果无异常慢性肝炎、肝硬化、肝癌，白蛋白减少、α1、α2、β球蛋白也减少γ球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝炎后肝硬化增加尤为显著2.M蛋白（单克隆免疫球蛋白）血症:如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度降低，γ球蛋白明显升高3.肾病综合征、糖尿病肾病:由于血脂增高，可致β球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，白蛋白及γ球蛋白降低4.其他:结缔组织病伴有γ球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为白蛋白及γ球蛋白降低，α2球蛋白则增高（二）血清前白蛋白测定[原理]：前白蛋白(prealbumin)在肝细胞合成，在电泳图谱上位于白蛋白前方，是一条染色很浅的区带前白蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又叫甲状腺素结合前白蛋白(thyroxinebindingprealbumin)，并能运输维生素A前白蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(约2天)，因此它比白蛋白更能早期反映肝细胞损害它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响，常用放射免疫扩散法测定参考值范围:1岁100mg／L1～3岁168～281mg／L成人280～360mg／L临床意义：1.降低：①营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤②肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值2.增高：见于Hodgkin病（三）血浆凝血因子测定凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比白蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1.5--6小时，因此在肝功能受损的早期，白蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有：1.凝血酶原时间(PT)测定：它反映血浆因子Ⅱ、V、Ⅶ、X含量，PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、X是否减少的重要实验室检查在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，可诊断为DIC2.活化部分凝血活酶时间测定(APTT)：严重肝病时，因子Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ合成减少，致使APTT延长；维生素K缺乏时，因子Ⅸ、X不能激活，APTT亦可延长3.凝血酶凝固时间(TT)测定：TT延长主要反应血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP的存在，因子Ⅶ、Ⅸ、X也有影响肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是一个常用的检测手段4.肝促凝血酶原激酶试验(HPT)：HPT能反映因子II、Ⅶ、X的综合活性，试验灵敏度高，但由于其灵敏度太高，故与预后相关性较差5.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)测定：AT-Ⅲ主要在肝脏合成，70％一80％凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成1﹕1共价复合物而抑制凝血酶严重肝病时AT-Ⅲ活性明显降低，合并DIC时减低更显著二、脂类代谢功能检查血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及脂肪组织的游离脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇脂的改变，是估计肝脏对脂类代谢功能的重要手段血清胆固醇和胆固醇酯[原理]：内源性胆固醇80％由肝脏合成当肝细胞损伤时，胆固醇合成减少，由于LCAT（卵磷脂胆固醇脂酰基转移酶）的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少临床意义:1.肝细胞受损时，胆固醇的酯化障碍，胆固醇酯减少肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低2.胆汁淤积:由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主3.营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少三、胆红素代谢检查胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80％～85％，其余15％～20％来自肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶及骨髓中无效造血的血红蛋白，以上形成的胆红素称为游离胆红素(freebilirubin)，在血流中与白蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素(unconjugatedbilirubin)，非结合胆红素不能自由透过各种生物膜，故不能从肾滤过非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆原(urobilinogen)，大部分随粪便排出，约20％的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的肠肝循环总胆红素（TBIL或STB）、结合（DBIL）及非结合胆红素（IBIL）升高程度判断黄疸类型:总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸三者均增高为肝细胞性黄疸临床意义:一般来说，小于34.2μmol/L的黄疸，视诊不易察出，称为隐性黄疸34～170μmol/L为轻度黄疸170～340μmol/L为中度黄疸340μmol/L为高度黄疸完全阻塞性黄疸340～510μmol/L不完全阻塞者为170～265μmol/L肝细胞性黄疸为17～200μmol/L溶血性黄疸85μmol/L肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3但常用于临床诊断不过10余种有些酶具有一定组织特异性，根据酶活性测定可用于诊断肝胆疾病如肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、醛缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶四、血清酶及同工酶检查(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定血清氨基转移酶用于肝功能检查主要有2种丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferases，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferases，AST)ALT与AST在正常血清的含量很低，但肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，使血清ALT与AST活性升高，在中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST,此外ALT的血浆半衰期为47小时而AST仅为17小时，因此ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中AST／ALT比值升高临床意义：(1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常的20～50倍，甚至100倍，ALT升高更明显，ALT／AST1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段感染后1～2周，转氨酶达高峰，3周到5周逐渐下降恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性急性重症肝炎：初期转氨酶升高以AST明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，预后不佳(2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100～200u)或正常，ALT／AST1，若AST升高较ALT显著，即ALT／AST1，提示慢性肝炎进入活动期(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALT／AST1酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性有关(4)肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低(5)胆汁淤积：转氨酶正常或轻度上升(6)急性心肌梗塞后6～8小时，AST增高，18～24小时达高峰，可达正常上限的4～10倍，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复(7)其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50～200u)(二)碱性磷酸酶及其同工酶测定碱性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)[原理]：ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高临床意义：(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)，ALP仅轻度升高(2)黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断①胆汁淤积性黄疸：ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻