肺磨玻璃结节诊断与临床处理策略

肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略LUNGNODULE四川大学华西医院2病例患者女性，71岁。反复咳嗽、咳痰10+年，发现左肺结节3+年。磨玻璃结节影大小无明显变化，但有由单纯型磨玻璃结节逐渐转变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。诊断？处理？LUNGNODULE四川大学华西医院3内容磨玻璃结节相关概念磨玻璃结节的影像学特征磨玻璃结节的病理类型磨玻璃结节的处理策略LUNGNODULE四川大学华西医院4磨玻璃结节的相关概念LUNGNODULE四川大学华西医院5定义磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）：以GGO为主要特点的肺部结节。LUNGNODULESPN：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径≤3cm，周围为含气肺组织所包绕的病变无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现孤立性肺结节（solitarypulmonarynodule,SPN）LUNGNODULE四川大学华西医院7磨玻璃结节分类成分（是否含实性成分）：单纯性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）：结节内完全无实性组织成分。•混合性/部分实性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）：结节内含有实性组织成分分布：局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）时间：一过性、持续性LUNGNODULE四川大学华西医院8（1）单纯性与混合性GGNpGGN：无实性成分LUNGNODULE四川大学华西医院9mGGN：灶性实性成分LUNGNODULE四川大学华西医院10（2）弥漫性与局限性GGN弥漫性主要见于：•肺炎：过敏性、病毒性、放射性•肺水肿•肺出血•肺泡蛋白沉积症•结缔组织疾病合并间质性肺病等LUNGNODULE四川大学华西医院11LUNGNODULE四川大学华西医院12局限性GGN：•单发•多发LUNGNODULE四川大学华西医院13（3）一过性与持续性GGN一过性GGN：一过性GGN主要见于：•炎性疾病•灶性出血•灶性水GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%-70%为一过性。FelixL,etal.EurJRadiol2011;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology2010;255:242-51.LUNGNODULE四川大学华西医院14一过性GGN：LUNGNODULE四川大学华西医院15持续性GGN：良性：局灶性肺纤维化LUNGNODULE持续性GGN：局灶性肺纤维化9例局灶性肺纤维化的影像学特征：•性质：8例（88.9%）为pGGN；•大小：11.5mm（4.8mm~25.5mm）；•形状：55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；•边缘：55.6%（5例）光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；•复查：无变化。ParkCM,etal.EurRadiol2007;17:2325-31.LUNGNODULE四川大学华西医院17持续性GGN：肺腺癌原位癌相对少见表现：mGGN。LUNGNODULE四川大学华西医院18磨玻璃结节与肺癌的关系LUNGNODULE四川大学华西医院磨玻璃结节与肺癌研究者例数肺癌恶性率时间KinHY494075%2007Nakata432660.5%2003Nakajina201260%2013蒋磊11763.6%2008Henschke441534%2002LUNGNODULE四川大学华西医院磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系影像学特征单纯性GGN恶性良性混合性GGN恶性良性直径8mm90.9%28%52.8%12.5%支气管含气征63.6%16%91.7%75%空泡征18.2%8%50%12.5%分叶征63.6%8%94.4%62.5%毛刺征18.2%4%55.6%50%#####LUNGNODULE恶性GGN的CT表现特点大小对良恶性鉴别具有重要意义。病灶越大，恶性可能性越大，直径＞10mm的GGN恶性明显多于良性。内部结构含实性成分GGN恶性率占93%，通常实性成分比例越高，则恶性越大；空泡征和细支气管充气征（BAC）。形态与边缘形态为圆形或类圆形较其他形状者恶性可能性更大；分叶征和毛刺征。邻近结构血管集束征、胸膜凹陷征。定期随访体积增大、密度增高或出现实性成分LUNGNODULELUNGNODULE四川大学华西医院23魔玻璃结节与肺癌GGN的恶性概率较实性结节更高•肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性；•回顾性分析中75%pGGN为恶性。GGN提示恶性的征象：•直径8mm•空泡征•分叶征OdaS,etal.EurRadiol2009;19:552-60.HenschkeCI,etal.AmJRoentgenol2002;178:1053-7.KimHY,etal.Radiology2007;245:267-75.LUNGNODULE四川大学华西医院24GGN的CT表现与病理诊断的关系LUNGNODULE四川大学华西医院25CT表现与病理诊断的关系研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：浸润前病变•不典型腺瘤样增生（AAH）•原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（MIA）贴壁生长为主，直径≤3cm，浸润≤5mm浸润性腺癌•贴壁生长为主•腺泡状为主•乳头状为主•微乳头状为主•实性为主变异型浸润性腺癌TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.LUNGNODULE四川大学华西医院26不典型腺瘤样增生（AAH）AAH的典型HRCT表现：•pGGN；•直径一般5mm（少数可达10mm-20mm）；•形态规则。AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.ParkCM,etal.KoreanJRadiol2006;7:80-6.LUNGNODULEAAH：pGGN；5mm；形态规则。LUNGNODULE四川大学华西医院28AAH的相对少见表现：直径10mm；但仍为pGGN，且形态规则。注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。LUNGNODULE四川大学华西医院29原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：•pGGN，密度较AAH略高；•直径一般5mm；•少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.YangZG,etal.AmJRoentgenol2001;175:1399-1407.LUNGNODULELUNGNODULE四川大学华西医院31微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌（MIA）：直径≤3cm，浸润≤5mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：•pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，≤5mm；•直径一般10mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.LUNGNODULELUNGNODULE以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。LUNGNODULE四川大学华西医院34以上三种病变存在于同一61岁女性患者：均表现为pGGN；直径、密度逐渐增大。pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mmLUNGNODULE四川大学华西医院35浸润性腺癌：贴壁生长为主贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.LUNGNODULE四川大学华西医院36LUNGNODULE四川大学华西医院37贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。LUNGNODULE四川大学华西医院38其它类型浸润性腺癌•腺泡状为主•乳头状为主•微乳头状为主•实性为主HRCT表现：实性或以实性为主的结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主的浸润性腺癌差。LUNGNODULE四川大学华西医院39实性结节或肿块LUNGNODULE四川大学华西医院40GGN的临床处理策略LUNGNODULE四川大学华西医院41GGN的临床处理策略双肺多发性GGN的特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理PET/CT对GGN的价值GGN的随访原则与方案GGN的外科手术治疗LUNGNODULE四川大学华西医院42多发性GGN的特点1：非浸润性病变。前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。LUNGNODULE四川大学华西医院43多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移----病理证据LUNGNODULE四川大学华西医院44多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移----基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。ChungJH,etal.JThoracOncol2009;4:1490-5.LUNGNODULE四川大学华西医院45双肺多发性GGN多发性GGN的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。LUNGNODULE四川大学华西医院46肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节LUNGNODULE四川大学华西医院47肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节特点：GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。ParkCM,etal.Chest2008;133:1402-9.LUNGNODULE四川大学华西医院PET/CT对GGN的价值病理类型GGD比例PET阳性率支气管肺泡癌90±2024%腺癌63±1969%不典型腺瘤样增生100±05%不同病理类型肺癌PET阳性率LUNGNODULE四川大学华西医院49PET/CT对pGGN敏感性差。LUNGNODULE四川大学华西医院50PET/CT主要用于实性部分的诊断。LUNGNODULE四川大学华西医院51PET/CT对GGN的价值PET/CT对GGN的价值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小—