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护理持续质量改进（CQI）计划表科室名称：感染科项目名称降低电子体温单绘制错误率项目负责人冯婷婷小组人员存在问题1.体温脉搏呼吸绘制不真实2.患者外出检查或其他原因不能在规定的时间测量体温脉搏呼吸过后未补测3.责任护士在检查本病历时为了保持体温脉搏曲线的连续性及不漏侧，编写正常数据绘制体温单3.漏绘物理降温或降温后体温绘制不正确，房颤的患者未能做到两人听心率，测脉搏，只是将测得的脉搏作为房颤心率绘制，记录数据存在误差4.没有认真测量患者的呼吸次数，有时把所有的患者的呼吸次数常规记录为20次/min,5.底栏项目填写不准确，底栏出入量，大便次数与护理记录单中的出入量数据及大便次数不符，如患者便秘或腹泻，在大便记录仍填写每日一次大便或漏记大便次数。原因分析1、护理文书质控流于形式2.责任护士急于完成日常治疗护理工作，未能对本科体温单质量进行及时全面的核查，只在出院整理病历时粗略的浏览体温单3.低年资护士绘制的体温单，带教老师未能尽责4.法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，对护理文书作为法律证据的认识不足，尤其不重视体温单绘制的质量，加上科内年轻护士居多，也是造成体温单绘制质量低下的原因之一5.责任心不强，经验不足，基础理论和专科知识储备不足，缺乏护理风险意识，如将所测得脉搏次数绘成房颤心率，对心律失常的观察存在隐患。预期目标将电子体温单绘制的错误率降低到%5改进内容组织人方法1、护士长例会上讨论确定把“降低电子体温单绘制错误率”定为感染科下半年度持续质量改进项目。2、确定项目小组成员，明确存在问题，分析原因，讨论改进措施制定改进计划。3、实施改进计划（1）收集关于护理文书书写的法律法规，每月进行系统学习，针对体温单书写规范和完整性的重要性反复进行培训，提高认识，转变观念，变被动转为主动。（2）人员培训：组织护士学体温单书写薄弱点，易错点，易漏点进行培训，确定对护士培训懂得切入点为性入科前每月护理质量分析会对上个月的体温单书写项目中国出现的问题进行原因分析和落实方法。（3）科室对照标准进行自查，明确科室存在问题及改进目标，针对问题原因制订落实切合本科室实际的改进措施。（4）临床护士带领年轻护士负责对病人进行真实提供相关监测数据的沟通，指导年轻护士沟通能力，教育护士增加责任心，细化和更改部分交接班流程，住院过程中责任护士针对不配合的患者及陪伴者进行相关的数据的指导，讲解重要性，患者由于治疗，检查，进食等实施者（参与者）全体护士护士长护士长全体护士护士长全体护士护士长全体护士完成时间2015.6.12015.6.82015.6.12平时每月＋平时影响正常时间测量时，更改测量时间，以病人为中心，跟踪数据测量。（5）成立体温单书写周质控和终末质控二阶梯质量管理小组，做好护士队伍二级管理，将各规范列入每月绩效考核。（5）护士长加强督查，督促各级护士认真做好对体温单的绘制，对存在问题及时落实改进措施。（6）护士长定期检查，加强督导，针对存在问题及时汇总分析，修订落实改进对策。对改进效果落实追踪，。制定日期：2015年6月12日完成期限：2015年12月30日注：原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。护理持续质量改进实施过程日期存在问题整改措施签名2015.6.46月4日～6月30日，对本科室30份病历进行电子体温单绘制的质量检查，平均得分为分。1、存在问题：眉栏项目漏填3份，无入院体温，呼吸，脉搏，血压记录5份，无体重记录6份，发烧病人体温未按要求记录15份，图像绘制不规范3份，血压记录不全3份，出入量记录不全1份，漏记大便3份，漏记呼吸5份，无出院时间5份1、将问题现场反馈给本科室护士长。2、指导护士长组织护士学习新制定的标准和流程，督促大家对照标准和流程要求进行电子体温单的绘制，结合自身问题逐一加以改进。3、指导护士长组织护士进行体温单绘制的培训，培养护士的责任心。2014.10.236月4日～6月30日，对本科室30份病历进行电子体温单绘制的质量检查，平均得分为分。1、存在问题：眉栏项目漏填3份，无入院体温，呼吸，脉搏，血压记录5份，无体重记录6份，发烧病人体温未按要求记录15份，图像绘制不规范3份，血压记录不全3份，出入量记录不全1份，漏记大便3份，漏记呼吸5份，无出院时间5份1、将问题现场反馈给各科室护士长。2、指导护士长组织护士对照标准和流程，明确问题及差距，逐项加以改进。3、指导护士长重点指导护士加强专科病情的掌握，进一步完善床边交班内容。护理持续质量改进实施过程2014.11.1411月10日～11月14日，护理部对全院6个普通病房进行床边交接班质量检查，平均得分为73.1分。（具体见检查记录，附后）。1、共性问题：部分护士入室顺序乱；交接双方介绍缺，交班者沟通不主动；新病人、重病人、手术病人病情交接不全；专科重点不突出，适时的健康教育不够到位。2、内科病区：个别床单位欠整洁；重测生命体征需提醒。3、内二科：入室前未叩门；手卫生欠到位，隐私保护不够注意。儿科：未带听诊器、未叩门；站位乱；复测体温有时未记录；加床回家患儿未交接。外科病区：入室前未叩门，需提醒；监护者未重测生命体征；有的导管未检查；晨间护理不到位；有的床单位欠整洁。外二科：未叩门；站位乱；护士长小结点评缺；隐私保护欠到位。妇产科：缺交接班记录本及体温仪；未叩门；接班者测得胎心未记录。病室床单位欠整洁。1、将问题现场反馈给各科室护士长。2、护士长们因近期医院信息系统更换，运作中问题颇多，未在交接班中进行督查，导致总体交接班质量下滑。3、护士自觉性不够，对床边交接不重视，护理部将加大督查力度，增加平时抽查次数，培养护士良好的工作行为，加强责任心，进一步改进不足，提高交接班质量。4、督促护士长及时做好交接班质量点评总结，使大家明确不足并纠正。2014.12.1~12.812月1日～12月8日，护理部对全院6个普通病房进行床边交接班质量检查，平均得分为82.8分。（具体见检查记录，附后）。1、共性问题：部分科室入室前叩门、问候缺；交接双方介绍缺；专科重点不够突出，适时的健康教育欠缺。2、内科病区：有时翻身前未移动。3、内二科：治疗车用物未备；手卫生未做；流程执行不规范。儿科：手卫生落实差。外科病区：手术病人病情交接不全；护士长点评问题欠明确；人文关怀意识欠。外二科：未复测及记录生命体征；护士长点评不到位；病房内物品多。妇产科：产后24小时内产妇及新生儿交接不全。1、将问题现场反馈给各科室护士长。2、在护士长会上进一步明确重点问题，要求各科室抓住重点，逐项改进。3、护士对床边交接不重视，自觉性不够，对交接班流程执行不能常态化。4、护理部、护士长将加大督查力度，增加平时抽查次数，培养护士严谨的工作习惯，加强责任心。4、督促护士长每天务必在交班前掌握病区动态，做到心中有数，才能发现存在问题，及时做好交接班质量点评总结。护理持续质量改进实施过程日期存在问题整改措施签名2014.12.17～12.2012月17日～12月20日，护理部对全院6个普通病房进行床边交接班质量检查，平均得分为85.7分。（具体见检查记录，附后）。1、共性问题：接班护士自我介绍未做；专科情况交接重点不清；适时地健康教育不到位；手卫生执行不严；晨间护理不符要求；交接伴配合欠默契。2、外一、外二病区护士长点评不到位；病区动态掌握不够。妇产科：责任护士自我介绍缺；对用硫酸镁的好转无相关内容交接纪知识宣教。1、针对重点问题现场和集中反馈给有关科室。2、护士长继续按要求抓好床边交接班质量，完善交接班工作点评，督促各班勤巡视观察，掌握病情动态，进一步明确专科重点，针对科室问题逐条改进，提高护理质量。护理持续质量改进（CQI）结果报告表项目名称：提高床边交接班质量制定计划时间：2014.9.10评价时间：2014.12.20评价指标目标资料收集分析或结论1、床边交接班执行率2、全院床边交接班质量评分100％≥85分9月29日～10月4日，护理部对全院6个普通病房进行床边交接班质量检查，平均得分为63.8分。（具体见检查记录，附后）。10月20日～10月23日，护理部对全院6个普通病房进行床边交接班质量检查，平均得分为81.9分。（具体见检查记录，附后）。11月10日～11月14日，护理部对全院6个普通病房进行床边交接班质量检查，平均得分为73.1分。（具体见检查记录，附后）。12月1日～12月8日，护理部对全院6个普通病房进行床边交接班质量检查，平均得分为82.8分。（具体见检查记录，附后）。12月17日～12月20日，护理部对全院6个普通病房进行床边交接班质量检查，平均得分为85.7分。（具体见检查记录，附后）。实施《提高床边交接班质量》CQI计划3个月，目前，床边交班执行率已达100％；床边交接班质量评分85.7分，达到预定目标。目前主要问题是护士对病区动态掌握不全，交接时专科重点不突出，究其原因，年轻护士比例高、责任护士固定时间短或轮转频繁是主要原因。此外，外科系统病人相对周转较快，病人多时护士、护士长对病区动态不容易掌握。下阶段要继续重视交接班制度的执行落实，护理部、护士长加强督查和指导，在维持成效的基础上，进一步提高交接班质量。附:床边交接班质量评分标准项目评分标准及细则分值扣分原因扣分准备10分1.衣帽整齐，仪表端正2.用物：治疗车、听诊器、血压计、体温计、电筒、交接班记录本、快速手消毒液55一人不符合要求扣1分；少一种扣1分交接班流程质量80分1.床头交接班，入病室顺序（交班护士在前、依次为接班护士、护士长和其他护士）。2.交班护士在入病室前，轻叩门三声，开门入病室。3.站位：交班护士在左，接班护士在右，护士长及其他护士在床尾。如病人携带引流管，接班者站在带引流管一侧，以便于观察。4.交班护士向病人问好，告诉将要下班，并向病人及家属介绍接班护士，接班护士主动向病人及家属做自我介绍，告知病人自己将负责白天的护理工作。5.态度热情、和蔼，点头微笑。6.交班者向接班者介绍病人的病情资料，新病人交班内容包括（患者的床号、姓名、年龄、诊断、急诊还是平诊、入院方式、入院时间、病人的主诉、阳性体征、诊疗措施及效果、夜间生命体征、病情变化、夜间睡眠情况。危重病人交今晨最近一次T.P.R.BP数值，下一班需要观察的内容）。7、接班者对心电监护者或危重病人重新测量生命体征（必要时观察神志、瞳孔）等，并记录。8对输液病人：.核对输液及输液卡执行情况、查对病人输液情况（量、性质、滴速、管道连接）、观察输液部位情况。9.检查留置管道情况：氧管、胃管、尿管及各种引流管，观察固定情况、是否通畅、开放时间、放置位置、液体的性状（色、味、量）、出入量记录情况。10.检查皮肤情况：检查接班者近侧皮肤，再翻身，检查对侧皮肤，协助取舒适体位后记录。11..手术病人交接班：11.1交班内容包括（患者的床号、姓名、年龄、诊断、急诊还是平诊手术、入手术室时间、麻醉方式、手术名称、术后返回病房时间、用氧及心电监护情况、携带各种管道名称、引流液的颜色、量、性质，切口及皮肤情况、腹部体征、阳性体征、夜间睡眠情况、下一班需要观察的内容)。11.2交班者与接班者共同查看病人的切口外观敷料、皮肤及各引流管情况（翻身前向病人解释，取合适卧位、妥善固定引流管的同时，协助病人向接班者轻移动后转向交班者，检查皮肤）。12.交班完毕，为病人妥善固定各引流管，盖被注意保暖、卧位合适、适时进行健康教育，祝病人早日康复。13.严格执行手卫生。14.护士长总结：交接班毕，返回护士站，护士长对夜班工作、疾病专科护理及交接班中存在问题进行重点点评，并进行重点指导。必要时作床旁提问。3555215633310102224入病室护士次序乱扣1分未做不得分位置站错扣2分一项未做扣1分态度冷漠扣1分少一项扣1分少一项扣2分少一项扣1分少一项扣1分，未固定引流管扣5分未解释扣2分，未移动病人扣2分，少一项扣1分少一项扣1分少一项扣1分未作扣2分未作扣2分未作扣2分未作扣4分；少一项扣1分全程质量10分1.保持病室安静，空气新鲜2.用物齐全，交班内容全面、重点突出，执行流