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前言：肿瘤治疗的主要手段有手术治疗、化疗和放疗。化疗在整个肿瘤治疗中起着举足轻重的作用。化疗有多重途径，其中经静脉给药在临床中较为多见。经静脉给药可以快速提高血药浓度，达到治疗效果。但化疗药物的强刺激性及多疗程治疗，可导致静脉内膜的炎症，化学药物外渗可造成局部疼痛及组织溃疡坏死，多疗程的反复静脉穿刺可给病人的静脉带来物理性损伤，并留下瘢痕，且会导致肿瘤病人的后期治疗没有外周静脉通路，造成病人恐惧治疗的不良心理状态。因此，化疗期间的静脉护理成为护士所面临的一个重要问题。静脉的解剖化疗的途径抗肿瘤药物的种类化疗前静脉的评估程序输注化疗药物应注意的问题化疗药物所致化学性静脉炎化疗药物外渗的处理浅静脉:上肢静脉下肢静脉颈外静脉深静脉:颈内静脉和锁骨下静脉一静脉解剖•（一）上肢静脉：1、头静脉2、贵要静脉3、肘正中静脉4、手背静脉（二）下肢静脉1、大隐静脉2、小隐静脉3、足背静脉化疗禁忌在下肢静脉穿刺！！！（三）深静脉1.颈内静脉2.锁骨下静脉（四）静脉血管的结构：静脉从毛细血管开始逐渐增厚汇合，管壁逐渐变厚，根据静脉管壁结构与大小分为大、中、小三级，静脉管壁结构变化较大，大致可以分为内膜、中膜、外膜。内膜：静脉内膜薄，内膜弹性不发达或不明显，管径在2mm以上的静脉常有瓣膜，由内膜构成，表面贴衬内皮，中心为含弹性纤维的结缔组织。中膜：静脉中膜不发达，由平滑肌构成。小静脉仅有一层或者数层完整的平滑肌，中静脉有数层平滑肌环形分布，但与中动脉比较薄而稀疏。大静脉中膜不发达，仅有几层排列疏松的环形平滑肌，或甚至没有平滑肌。外膜：静脉的外膜尤其是中静脉和大静脉的外膜较厚，无外弹性膜，主要由结缔组织和纵形平滑肌束构成。尤其是大动脉外膜结缔组织内常有较多的纵形平滑肌束分布，管径在1mm以上的动脉和静脉，在外膜的结缔组织中常有血管壁的营养血管、淋巴管和神经分布到外膜和中膜。中静脉显微镜下组织图片二、化疗的途径口服外敷静脉给药肌肉注射皮下注射胸腔注射动脉注射腹腔注射膀胱注射阻断注射鞘内注射外周静脉路径:头皮钢针和静脉留置针中心静脉路径:颈内/锁骨下/股静脉导管PICC植入式静脉输液港静脉化疗途径其中，化疗药物静脉给药的方法有：1.静脉注射2.静脉冲入3.静脉滴注4.电子化疗泵持续24小时静脉注射法三、抗肿瘤药物的种类传统分类1.烷化剂2.抗代谢药3.抗生素类4.植物类5.激素类6.其他目前分类1.细胞毒类2.激素类3.生物反应类4.单克隆抗体5.其他6.辅助药（一）与医生沟通，了解化疗方案及疗程，评估药物的刺激性和毒性及药物的PH值及渗透压。（二）清楚血管壁的解剖、周围组织结构及病人疾病的整体情况；掌握静脉管壁的直径，出凝血时间等。四、化疗前静脉的评估程序（三）综合分析以上各因素，进行血管的风险评估及合理选择输液路径，即根据不同的病人和药物，选择不通过的血管，输液路径工具等。1、刺激性及毒性强的药物：如表柔比星、多柔比星、长春新碱、依托泊苷、紫杉醇、大剂量顺铂等。宜选用中心静脉导管路径，疗程短者选用CVC或PICC,疗程长者宜选用PICC。2、化疗前常规告知病人和家属，化疗中可能出现的不良静脉反应及最佳化疗路径的选择，告知PICC与外周静脉钢针、静脉留置针优缺点，并签署特殊药物治疗同意书。3、选用外周静脉进行化疗输注时，则应采取静脉保护措施，选用静脉留置针穿刺时，应选上肢粗、直、弹性好、易于触及充盈良好的血管，可以减少渗漏的发生。(四)外周静脉使用原则：1、当输注刺激性强的药物时，如果病人因经费或其他原因不能选择PICC时或输注非刺激性的化疗药物，可以选用外周静脉。2、输注化疗药物时，避免在关节、指尖小静脉及下肢静脉穿刺，因下肢静脉静脉瓣多，血流缓慢，血运差，易造成药物滞留，损伤血管内皮，导致静脉炎、外渗及血栓形成，一般首选上肢前壁、皮下组织相对丰富的部位，其次是手背血管较明显的部位。3、外周静脉条件不好者，有计划的由远端小静脉开始，注意不要反复在同一条静脉输注化疗药物，经常变换给药静脉，以利于损伤静脉的恢复。4、输注化疗药物前，用0.9%生理盐水先穿刺，确认针头在血管内再注药，输注完毕后再注入生理盐水，以冲洗附着于血管壁上的化疗药物，减少药物对血管内膜的刺激，还可以避免在拔针时由静脉内带出少量化疗药物至皮下。5、输注过程中观察病人反应及局部有无疼痛、肿胀及烧灼感，不论局部是否肿胀，只要病人感到输液部位有疼痛或烧灼感，都应立即停止输液，按化疗药物渗漏处理。1、了解化疗药物的作用机制、常规剂量、给药途径及毒副作用，熟练掌握给药的方法、用药的注意事项、不良反应的处理方法和顺序五、输注化疗药物应注意的问题2、了解化验检查结果，如：白细胞、血小板是否正常，及时向医生报告异常情况。3、严格核对医嘱，包括药物的名称、剂量、给药途径、速度及时间。4、、对于初次化疗的病人做好宣教，让患者了解药物外渗的症状，主动参与早起的观察，对外渗的预防起到积极的作用。5、经中心静脉给药时，需确实导管尖端位于上腔静脉内方可给药。（一）引起静脉炎的原因：•1.药物的PH值：PH值超过正常范围的药物会损伤静脉内膜。•2.药物的渗透压:正常人的血浆渗透压为280mmoL/L～320mmoL/L,渗透压会影响血管壁细胞水分子的移动。六、化疗药物所致化学性静脉炎•1.局部静脉疼痛肿胀。•2.触到条索状静脉或有硬结，有压痛，周围皮肤充血红肿，一般持续1～2周左右，而后逐渐消退，疼痛缓解，色素沉着，呈树枝状、条索状改变，严重时发生静脉闭塞。（二）静脉炎临床表现•3.红肿型静脉炎表现为沿静脉走向的区域出现皮温增高，肿胀、疼痛。•4.血栓性静脉炎表现为沿静脉走向局部变硬，呈现条索状静脉或者硬结，有色素沉着和疼痛。•5.坏死型静脉炎表现为沿静脉走向的区域持续疼痛不能缓解，皮肤坏死、发黑。根据美国静脉输液护理学会规定：•一级：局部疼痛、穿刺点周围红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结。•二级：局部疼痛，穿刺静脉局部红肿或水肿，静脉条索状改变，未触及硬结。（三）静脉炎的分级：•三级：局部明显疼痛，整条静脉红肿、条索状改变，触及硬结•四级：局部剧痛，红肿或者有脓性分泌物流出，静脉条索状改变。化疗药物在静脉给药过程中，外渗的发生率为1%-6%。七、化疗药物外渗的处理（一）外渗的原因外渗解剖因素生理因素药物因素注射部位医源性因素（二）化疗药物外渗的作用机制1、抗生素类化疗药2、烷化剂类化疗药3、植物类根据外渗引起的局部组织损伤程度分为：•1、腐蚀性化疗药物：外渗后引起局部组织溃疡、坏死。•２、刺激性化疗药物：能引起注射部位疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎及局部过敏反应。•３、非刺激性化疗药物，对局部组织不产生溃疡、坏死等不良反应。（三）外渗药物的分类：其表现因药物种类及渗出量的多少而异，腐蚀性的化疗药物外渗后，局部皮肤即刻出现大小不等的红斑、肿胀、硬结甚至水泡，伴有疼痛，为剧烈烧灼样疼痛，严重者可发生局部皮肤坏死，形成溃疡，可持续数周或数月，病灶不断扩大累及筋膜、肌肉、韧带、骨骼及神经，导致局部组织剧烈疼痛，功能障碍。（四）化疗药物外渗的临床表现1、立即停止输入，尽量回抽。2、更换输液器，输注生理盐水。3、抬高患肢48小时，局部冷敷或冰敷，时间为24小时，冷敷是注意防止冻伤。4、外敷清热解毒的药膏，比如:美宝软膏、京万红软膏、海普林软膏。（五）药物外渗的处理原则：5、局部封闭：常用药物有NS5-10ml、利多卡因0.1、地塞米松5mg、酚妥拉明10mg；最好是配用相应的解毒剂。比如：顺铂、氮芥用硫代硫酸钠解毒，长春碱类选用透明质酸酶150u环形封闭。6、及时报告医生，及时处理，详细记录外渗情况。化疗药物特殊解毒剂药物局部解毒剂处理方法顺铂氮芥硫代硫酸钠用4～8ml硫代硫酸钠和6ml注射用水配制，外渗1mg氮芥或100mg顺铂局部注射2ml配制液。丝裂霉素50～99％二甲基亚砜局部注射1.5ml，每6小时1次，连用14天，避免覆盖，自然晾干。多柔比星柔红霉素冷敷立刻冷敷30～60分钟，然后每隔15分钟冷敷15分钟，连用1天。长春新碱长春花碱热敷透明质酸酶立刻热敷30～60分钟，然后每隔15分钟热敷15分钟，连用1天。或局部注射透明质酸酶150单位。依托泊甙替尼泊甙热敷与长春碱类渗漏处理相同。1、伤口评估：按照WHO抗肿瘤药物不良反应分级，临床皮肤损伤分为：三度:湿性脱皮溃烂二度:水泡、瘙痒一度:皮肤红斑、疼痛（六）外渗后溃疡阶段的处理：2、伤口处理：使用生理盐水清洁伤口后溃疡面涂烧伤湿润膏、京万红、芦荟、冰硼散。氦、氖激光照射、理疗，具有抗感染、镇痛、收敛、促进细胞再生的作用及增强机体免疫的作用，并改善供血和营养。3、对广泛组织坏死可行手术清除、皮瓣移植、植皮等。（七）化疗药物外渗的预防1.对患者的宣教1.1告知1.2介绍使用PICC给药的优点1.3用药指导及健康教育2.对护士的要求2.1掌握化疗相关知识。2.2勤巡视病房、严密观察。2.3严格交接班。2.4拟定静脉使用计划，合理使用静脉，练就高水平的静脉穿刺技术。总之，做好化疗病人的静脉管理，提高医务人员责任心和技术水平，及时、科学、正确的处理外渗，对顺利完成化疗、减轻病人痛苦、延长病人的生命及减少医疗纠纷是十分有益的。