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重症患者的睡眠问题中国人民解放军成都总医院前言重症监护病房（intensivecareunit，ICU）重症患者睡眠异常的发生普遍存在。睡眠异常导致危害广泛，不仅影响疾病恢复，而且对患者远期预后产生巨大影响。2018年8月，美国重症医学会(SCCM)发布了ICU内成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中断的管理指南(PADIS)，该指南是对2013年SCCM成人ICU内疼痛、躁动和谵妄管理指南（IPAD）的更新，新版指南针对ICU内成人患者疼痛、躁动／镇静、谵妄、制动以及睡眠中断等内容共提出37条指导建议。CriticalCareMedicine.2018,46(9)：e825-8731Characterization、Prevalence2RiskFactors、Outcomes3Monitoring4InterventionstoImproveSleep5Sleep-PromotingProtocol目录CONTENTSCriticallyIllVersusHealthy•总睡眠时间（TST）和睡眠效率通常是正常的；•睡眠碎片化，浅睡眠比例（N1N2），以及白天睡觉的时间（vsnight）更高；•在深度睡眠的时间比例（N3睡眠和REM）较低；•主观睡眠质量降低。1.CharacterizationDeliriumVersusNoDelirium•谵妄可能不会影响TST，睡眠效率或睡眠片断；•谵妄对浅睡眠（N1N2）与较深（N3）睡眠时间比例的影响是未知的；•如果存在谵妄，REM睡眠会降低；•谵妄与昼夜节律睡眠周期中断有关，并增加白天睡眠；•谵妄是否影响主观睡眠质量尚不清楚。1.CharacterizationMVVersusNoMV•在重症患者中使用机械通气，可能会使睡眠碎片化，睡眠结构破坏和昼夜节律（白天睡眠）改变，但这些影响往往是变化的，尚没有完整研究；•呼吸衰竭患者机械通气的使用（VsNoMV）可以提高睡眠效率，减少睡眠片断，但是数据有限。1.CharacterizationPrevalenceofUnusual/DissociatedSleep•患者异常或分离的睡眠状况的发生率变异度大，取决于患者特点；•使用镇静剂的患者存在非典型睡眠波，特征是无周期性的δ波、无K复合波和睡眠纺锤，缺乏N2期睡眠的脑电图特征；•病理性觉醒往往与非典型睡眠相关，其特点是非反应性脑电图减慢和脑电图节律与行为觉醒之间的分离；•非典型的睡眠，也不包括在传统的Rechtschaffen和Kales脑电图评分规则内，脑电图可以显示行为清醒患者的δ或θ波（睡眠标志）或昏睡的病人出现α-β波（觉醒标志）。2.Prevalence•在有意识的非镇静或轻度镇静的ICU患者中，异常睡眠脑电图模式发生率23％~31％；•当排除已知因素的患者后（如接受镇静剂/阿片类药物，谵妄、昏迷或脓毒症，或癫痫病史），符合异常脑电图标准的非典型睡眠的不存在（0％）。2.PrevalencePrevalenceofUnusual/DissociatedSleep•在镇静患者中，有至少一种分离的脑电图模式（觉醒或睡眠的分离）的患病率较高，60％~97％，孤立的异常睡眠脑电图模式的患病率为50％~70％；•影响异常睡眠脑电图模式的已知因素（即镇静、败血症和谵妄）的异质性可能解释了研究中发病率变化的这种变异性。2.PrevalencePrevalenceofUnusual/DissociatedSleepBeforeICUAdmission•既往睡眠质量差的和/或在家中使用药物助眠剂患者更多可能会出现入ICU后的睡眠质量差。3.RiskFactorsDuringICUAdmission•疼痛，环境刺激，医疗相关因素的干扰，心理因素，呼吸因素和药物都会影响ICU的睡眠质量。3.RiskFactors3.RiskFactorsDuringand/oraftertheICU•睡眠不佳可能会对免疫系统、血糖控制和心理健康产生不利影响；•虽然重症患者睡眠质量和谵妄发生之间存在有联系，但尚未建立因果关系；•睡眠质量与机械通气持续时间、ICU停留时间和ICU死亡率的相关性在危重病人中仍然不清楚；•睡眠质量和昼夜节律变化对转出ICU后患者的预后的影响未知。4.OutcomesShouldPhysiologicmonitoringberoutinelyusedinICU？•Recommendation:建议不要在危重病人中常规使用生理性睡眠监测（有条件的推荐，证据质量很低）；•Remarks:生理性监测是指使用活动记录仪，双频谱分析（BIS），脑电图和多导睡眠图确定患者是睡眠还是觉醒，它强调“不”包括监测患者的感知，无论是通过有效的睡眠评估（如，理查兹坎贝尔睡眠问卷）或非正式的主观床边评估。5.MonitoringShouldPhysiologicmonitoringberoutinelyusedinICU？EvidenceGaps:•如何最好地评估重症患者的睡眠状态仍存在争议；•对ICU危重患者大脑活动的常规监测仍然具有挑战性，单独的脑电活动（即脑电图）不足以确定睡眠分期、昼夜节律和睡眠呼吸紊乱；•与健康人相比，重症患者的觉醒状态和脑电图模式的变化不仅仅受自然的睡眠/觉醒状态影响，而且也受镇静药物和谵妄影响；•镇静诱导的睡眠是否提供与正常睡眠相同的恢复益处尚不明确。5.MonitoringVentilatorMode•Recommendation:建议危重病人夜间使用辅助控制通气模式（vs压力支持通气）以改善睡眠（有条件推荐，低证据质量）。•汇总评估三项研究（n=61）发现AC模式（vsPSV）可提高睡眠效率（MD，18.33％;95％CI，7.89-28.76;中等质量）。•另两项研究（n=41）TST无差异，I期或II期无差异，REM时间相对更多（MD，2.79％;95％CI，0.53-5.05;低质量）。6.NonpharmacologicInterventionstoImproveSleepVentilatorMode•Recommendation:建议危重病人夜间使用辅助控制通气模式（vs压力支持通气）以改善睡眠（有条件推荐，低证据质量）。•汇总评估三项研究（n=61）发现AC模式（vsPSV）可提高睡眠效率（MD，18.33％;95％CI，7.89-28.76;中等质量）。•另两项研究（n=41）TST无差异，I期或II期无差异，REM时间相对更多（MD，2.79％;95％CI，0.53-5.05;低质量）。6.NonpharmacologicInterventionstoImproveSleepAdaptivemodeofventilation•Recommendation:不做任何建议（没有推荐，证据质量很低）。•五项小型随机对照试验比较了适应性通气模式与压力支持模式，评估小组认为研究结果重要但没有关键价值；•此外可行性也可能是一个问题，因为一些ICU可能没有自适应模式呼吸机或工作人员未接受相关培训。6.NonpharmacologicInterventionstoImproveSleepNIV-DedicatedVentilator•Recommendation:建议使用NIV专用呼吸机或标准ICU呼吸机，适用于改善危重病人睡眠（有条件的推荐，证据质量很低）。•只有一项小规模的随机试验回答这个问题，并没有评估大部分问题。在使用NIV专用呼吸机和标准ICU呼吸机的睡眠效率之间没有显着差异；睡眠分期和睡眠碎片指数无差异；与停用NIV相比，使用NIV期间睡眠REM和3/4阶段时间增加，睡眠碎片指数降低。•基于研究结果，NIV可改善急性高碳酸血症呼吸衰竭患者睡眠。6.NonpharmacologicInterventionstoImproveSleepUsedvsnotusingit•Recommendation:建议不在夜间使用芳香疗法、穴位按摩或音乐来改善危重病人的睡眠（有条件的推荐，证据质量低[芳香疗法和针压法]；证据质量很低[音乐]）•两项小型非盲法RCT研究使用芳香疗法改善ICU患者睡眠，没有任何不利影响，但汇总分析表明其使用没有效果；音乐可能会发挥减轻疼痛或焦虑的作用。•如果患者（或其家属）提出要求，则应予以考虑。7.Aromatherapy/Acupressure/MusicMVVersusNoMV•Recommendation:建议使用降噪和降光策略来改善危重病人的睡眠（有条件的推荐，证据质量低）。•两项随机对照试验和两项观察研究评估了减少ICU噪音、降光的策略（带或不带耳塞或眼罩）对心脏手术后ICU第一晚与术前睡眠质量的影响，可维持睡眠质量和减少谵妄；•虽然证据的总体质量很低。但因为是低成本干预措施，可以应用于所有ICU患者以改善睡眠质量和减少谵妄；•一般患者尤其那些无法入睡的应该被问到是否需要。8.NoiseandLightReductionMelatonin•Recommendation:不推荐使用褪黑素来改善危重患者的睡眠(不推荐，极低证据质量)。•对服用褪黑素的3个小型随机对照试验(n=60)进行了评价。其中两项研究报告了睡眠质量的微小改善，但专家组认为，这些数据不足以支持做出推荐意见；•美国的褪黑素生产不受FDA的监管，由于担心产品的质量和一致性，许多医院无法将其添加到处方中。然而，褪黑素的副作用相对较少(如轻度镇静和头痛)，而且价格便宜。9.PharmacologicInterventionstoImproveSleepDexmedetomidine•Recommendation:不推荐在夜间使用右美托咪定来改善睡眠(不推荐，低证据质量)。•两项随机试验(n=74)比较了右美托咪定与安慰剂在机械通气危重患者中的作用，非机械通气危重患者不需要持续镇静。在两项研究中，右美托咪定(相对于安慰剂)增加了N2睡眠和减少N1睡眠。然而，两项研究都没有显示出减少睡眠碎片或增加REM。•如果夜间需要对一个血流动力学稳定的成人危重患者输注镇静剂，右美托咪定可能是一个合适的选择，因为它有改善睡眠结构的潜力。9.PharmacologicInterventionstoImproveSleepPropofol•Recommendation:不推荐使用丙泊酚来改善危重患者的睡眠(条件性推荐，低证据质量)。•两项RCT比较了丙泊酚和苯二氮卓类药物，一项RCT比较了丙泊酚和安慰剂。与安慰剂相比，丙泊酚没有明显改善睡眠。此外，丙泊酚与抑制REM、血流动力学副作用及呼吸抑制有关，有时需要机械通气。我们不推荐仅为了改善危重患者的睡眠而使用丙泊酚。9.PharmacologicInterventionstoImproveSleep•Recommendation:推荐使用多元方案改善危重患者的睡眠(条件性推荐，极低证据质量)。•纳入的睡眠改善方案各不相同，所有纳入的方案均包括为患者提供耳塞和眼罩，两项方案包括使用舒缓音乐。在两种更复杂的干预组合中，有一种明确规定了用药指导，禁止使用已知可改变睡眠和/或加重谵妄的镇静药物，并在5个月内分阶段进行。在所有的研究中，方案都适用于所有ICU患者。•综合分析表明，采用改进睡眠的方案可以全面降低谵妄的发生率；但无法区分哪种干预措施或哪种组合干预措施对改善睡眠和减少谵妄有效。10.Sleep-PromotingProtocol•现的研究证明患者和ICU的综合因素导致重症患者睡眠不佳；•RCT尚无法证实改善这一人群睡眠状况的重要性，但是直观认为即使没有其他获益，至少也是提高患者ICU生活质量的重要措施；•虽然只选择了部分干预研究，但现有数据表明睡眠改善方案特别是非药物措施，可能会为我们的患者睡个好觉提供帮助；•未来的研究需要关注改进睡眠的监测方法、实施以患者为中心的干预措施；•睡眠习惯在健康个体中变化很大；因此，应该采用更个性化的研究方法。ConcludingCommentsonSleepTHANKS！