第七章睡眠障碍案例

心身医学第一节睡眠生理第二节失眠症第七章睡眠障碍第三节其他类型的睡眠障碍第一节睡眠生理睡眠-觉醒周期睡眠的功能第一节睡眠生理所有动物都需要睡眠正常人每隔24小时即有一次觉醒（wakefulness）与睡眠（sleep）的交替一、睡眠-觉醒周期非快速眼动睡眠（non-rapideyemovementsleep，NREM）入睡期（S1）浅睡期（S2）中睡期（S3）深睡期（S4）快速眼动睡眠（rapideyemovementsleep，REM）一、睡眠-觉醒周期人每夜睡眠大约由4~6个NREM和REM交替变换组成成年人睡眠时间分配：REM占全部睡眠时间的25%；NREM1期占5%，2期占50%，3、4期占20%一、睡眠-觉醒周期影响睡眠-觉醒生物节律的因素年龄体质环境与季节的变化职业与生活方式二、睡眠的功能消除疲劳、恢复体力保存能量适应生态的需要促进身体生长和脑的发育对记忆的影响第二节失眠症一、概述二、失眠的病因三、失眠的分类与诊断四、失眠的治疗一、概述什么是失眠？无法入睡或睡眠完全缺失。通常指入睡困难、夜间易醒并且再次入睡困难、次日早醒、维持睡眠时间少；次日常表现为醒后疲惫、日间警觉性降低、精力不足、认知和情绪行为等方面的功能障碍。失眠者对睡眠时间、睡眠效率和睡眠质量不满意，并且影响白天社会功能的一种主观体验。失眠的危害增加意外和损伤降低工作能力和效率降低机体免疫力影响儿童生长发育和学习能力增加发生精神疾病和抑郁症的危险和医疗资源的消耗失眠定义研究Rosekind(1992)认为，失眠有两个基本要素：①正常睡眠被扰乱；②睡眠扰乱对患者白天的活动具有明显的不良影响。失眠定义（ICD-10）①有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感；②至少每周3次，并持续至少1个月；③睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活；④没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素导致失眠。失眠中医观点指机体内在气血、脏腑功能失调，导致经常性睡眠时间不足，不能获得正常睡眠为特征的一种病证。失眠的发生系机体内伤七情、外感六淫、饮食不节、年迈病后或者禀赋不足等多种原因，引起脏腑机能失调，营卫失和，阳不入阴，神机紊乱所导致。二、失眠的病因心理因素怕失眠心理梦有害心理自责心理期待心理童年创伤心理的再现手足无措心理易感人格特征情绪问题失眠的慢性化二、失眠的病因生理因素：过饥、过饱，过度疲劳，性兴奋等都可引起失眠疾病因素:许多躯体疾病如心脏病、肾病等疾病以及各种精神障碍如精神分裂症、抑郁症等疾病都容易引起或加重失眠。二、失眠的病因环境因素：乘坐车、船、飞机时睡眠环境的变化；生活习惯的改变、更换住所等不能适应均可引起失眠。生活节律因素：睡眠—觉醒节律紊乱如乘飞机作洲际旅行时的时差反应，工作中的倒夜班，流动性质的工作等，也是失眠的原因之一。二、失眠的病因生物药剂因素：如饮茶、喝咖啡等，服用中枢神经兴奋剂以及长期依赖酒精、镇静安眠药，一旦停药后戒断反应便可能发生失眠。某些用于治疗其他疾病的药物也可以影响睡眠。二、失眠的病因失眠慢性化因素素质因素：⑴生理性唤醒增高⑵认知性唤醒⑶情绪性唤醒：焦虑、抑郁水平较高。⑷睡眠驱动力不足维持因素：⑴行为因素⑵认知因素三、失眠的分类和诊断失眠的分类根据临床表现形式分类（1）入睡困难型（2）保持睡眠困难型（3）早醒型根据病程分类（1）一过性或急性失眠（2）短期或亚急性失眠（3）长期或慢性失眠失眠的分类根据严重程度分类（1）轻度失眠：偶尔发生，对生活质量影响少。（2）中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，伴有一定的症状（易激惹、焦虑、疲乏等）。（3）中度失眠：每晚发生，严重影响生活质量，伴有明显的症状（易激惹、焦虑、疲乏等）。失眠的分类根据国际睡眠障碍分类（1）心理生理性睡眠（2）不良的睡眠卫生（3）主观性失眠（4）特发行失眠（5）适应不良性失眠（6）焦虑障碍相关性失眠（7）抑郁障碍相关性失眠失眠的诊断晤谈：包括临床症状、睡眠习惯量表测验：匹兹堡睡眠质量指数量表、阿森斯氏失眠量表、睡眠损害量表、里兹睡眠评估问卷、睡眠个人信念和态度量表、睡眠行为量表等。睡眠检测：多导睡眠仪（PSG）、微动敏感床垫式睡眠监测系统失眠的诊断非器质性失眠症的诊断标准①以失眠为唯一的症状，其他症状均继发于失眠，包括入睡难、睡眠浅、易醒、多梦、早醒、醒后再入睡难、醒后感不适、疲乏或白天困倦；②具有失眠和极度关注失眠的优势观念。对睡眠数量和质量的不满引起显著的苦恼，白天社会功能受损，脑力活动效率下降，并可引起相应的情绪变化（如焦躁、疲乏）；③每周失眠三次以上，至少持续一个月；④排除躯体疾病和精神疾病所导致的失眠。四、失眠的治疗（一）失眠治疗的目标（二）失眠的非药物治疗（三）失眠的药物治疗失眠的治疗失眠治疗的目标①建立良好的睡眠卫生习惯和正确的睡眠认知功能；教育患者学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素；改变与消除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素；②是帮助患者重建较“正常”的睡眠模式；修复正常的睡眠结构；摆脱失眠的困扰。失眠的非药物治疗睡眠卫生教育认知治疗：通过认加重构技术，如再归因训练、假设检验、再评价、注意转移等技术，重新形成他们的更具适应性的态度。行为治疗：包括睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松治疗。强光治疗失眠的非药物治疗时相治疗中医治疗（1）足疗与耳穴治疗（2）灸法及砭石枕睡眠保健品失眠的药物治疗合理用药原则：①尽量明确失眠的原因；②了解过去用药史；③给药方法简便,兼顾药物经济学；④严格掌握药品的适应证和禁忌证；⑤用药剂量个体化；⑥及时评估疗效,调整药物剂量；⑦短期用药、逐渐减量与停药；⑧注意药物不良反应；⑨掌握“按需治疗”和“小剂量间断”使用催眠药物的治疗原则。使用催眠药物的注意事项安眠药物苯二氮唑类：①非选择性拮抗γ-氨基丁酸苯二氮唑(GABA—BZDA)复合受体，具有镇静、肌松和抗惊厥的三重作用；②通过改变睡眠结构延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期；③不良反应及并发症较明确，包括：日间困倦、认知和精神运动损害失眠反弹及戒断综合征；④长期大量使用会产生耐受性和依赖性。安眠药物非苯二氮唑类：①由于选择性拮抗GABA—BZDA复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用；②不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者的睡眠结构；③治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征。安眠药物选择方法：对入睡困难者可选用诱导人睡作用快速的药物，如临床存在明显焦虑症状者,可选用三唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑；对夜间易醒者应选择能够延长睡眠时间的中或长半衰期的镇静催眠药；早醒者多见于抑郁症患者，在治疗原发病的同时,可选用长半衰期或中半衰期的镇静催眠药。中医治疗临床上运用中医药治疗失眠常常能取得意想不到的疗效，如中药制剂、针灸、推拿、理疗等，辨证论治是中医的特色和优势。中医治疗治疗原则：①注意调整脏腑气血阴阳。不寐主要由于脏腑阴阳失调，气血不和，所以用药治疗的原则，应着重在调治所病脏腑及其气血阴阳“补其不足，泻其有余，调其虚实。”使气血调和，阴阳平衡，脏腑的功能得以恢复正常；②强调在辨证论治的基础上施以安神镇静。不寐的关键在于心神不安。故安神镇静为治疗不寐的基本法则。但必须在平衡腑阴阳气血，也就是辨证论治的基础上进行；③注重精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅，在治疗中有重要作用。特殊人群失眠的治疗妇女失眠的治疗儿童失眠的治疗老年人失眠的治疗伴有呼吸系统疾病患者伴有精神障碍的患者第三节其他类型的睡眠障碍一、发作性睡病二、睡眠运动障碍1.不宁腿综合征2.周期性肢动性睡眠障碍3.睡眠惊动三、异态睡眠（一）NREM睡眠期异态睡眠1.意识模糊性觉醒2.睡行症3.睡惊症（二）REM睡眠期异态睡眠REM期睡眠行为障碍一、发作性睡病特点：是以不可抗拒的短期睡眠发作为特点的一种疾病。多见于15～25岁，男女发病率相似；临床表现：多数病人表现发作性睡病四联症①睡眠发作：②猝倒发作：③睡眠幻觉④睡眠麻痹。治疗：心理安抚、药物治疗二、睡眠运动障碍不宁腿综合征周期性肢动性睡眠障碍睡眠惊动不宁腿综合征一种内源性睡眠紊乱特点是腿部感觉异常，常被患者描述为深部疼痛、虫咬、烧灼和爬行感觉发生在休息时或上床睡觉、瞌睡或斜靠在坐椅上时按摩、伸展及踢腿等动作后可缓解症状睡眠多导图检查发现有睡眠期周期性肢体活动不宁腿综合征人群患病率：2％～5％原发性，或继发于其他病理情况治疗：氯硝安定、美多巴亦、溴隐亭、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬、可乐平和类阿片等药物睡前服用周期性肢动性睡眠障碍肢体特别是下肢在睡眠中发生的反复周期性异常运动异常运动由脚趾和脚踝的重复性背屈组成，常扩展到膝关节和髋部，有时涉及上肢的腕部和肘部。主要发生S1期和S2期，到S3和S4期逐步减少，周期性肢动性睡眠障碍睡眠多导图：可为持续数百毫秒的肌肉紧张性活动，伴随或不伴随肌阵挛活动；或者首先是肌阵挛反射紧随其后是紧张性活动或表现为丛集性的几个肌阵挛活动。胫前肌测得的肌电活动的时程为0.5-5S。睡眠惊动刚入睡时，身体突然出现的类似肌阵挛样的动作，伴有一种坠落感、失去平衡感或有一种漂浮样感人群发生率约为60%～70%，为正常的现象多发生于疲劳或情绪低落，以及大量饮用咖啡后睡眠惊动睡眠多导图监测记录不到特殊异常的脑电活动巴比妥类药物可减少发作次数，频繁发作影响睡眠时可以给予苯二氮革类药物进行治疗一般无须特殊处理。三、异态睡眠异态睡眠患者会在睡眠过程中出现令人不愉快的或者非本人意愿的行为，或者会经历一些只在睡眠过程中才会体验到的情况NREM睡眠期异态睡眠意识模糊性觉醒（Confusionalarousal）常见于儿童,好发于睡眠不足者。随着增龄其发生率和发作频率逐渐减少。其特征是,多发生在夜间前1/3睡眠期,通常从深睡眠期中觉醒,患者的行为动作似为清醒状态,但其意识状态并非完全清醒,表现为时间和地点定向障碍、精神活动迟缓、反应迟钝、说话颠三倒四以及行为怪异,通常伴有躁动表现,可持续数分钟至数小时,次日对夜间发生的事毫不知晓。NREM睡眠期异态睡眠睡行症(sleepwalking)又称梦游症,多发于儿童，成人较为少见。通常发生在夜间睡眠的前1/3阶段，患者在睡眠中起床，漫无目的的游走,但步伐缓慢且能避开障碍物，有时手中还把玩一些器具，衣衫不整且喃喃自语。若试图将其叫醒，可能会造成其意识混乱并有躁动现象。患者通常可较容易地回到床上，并很快继续人睡,清晨醒后对夜间发生的事毫无记忆。NREM睡眠期异态睡眠睡惊症（sleepterror）是一种唤醒障碍，常见于4～7岁儿童。患儿通常一开始会发出令人毛骨悚然的尖叫，表现出极度恐慌，随后会不断地重复某种动作，比如敲打墙壁、在卧室里四处奔跑或者跑出卧室，可能会因此受到身体伤害。睡惊症最典型的特点就是患者无法被安抚，任何安抚的企图都不会奏效，而且有可能会加重患者的病情。REM睡眠期异态睡眠REM期睡眠行为障碍（REMsleepbehaviordisorderRBD）是最常见的REM睡眠期异态睡眠。多见于年龄60岁男性患者,年轻人少见REM睡眠期异态睡眠RBD是快速眼动睡眠期中反复出现的肌张力松弛缺失,并出现与梦境相关的运动行为。患者将梦中的情境表现在现实中,其内容常多与暴力有关,因此常因拳打脚踢而自伤或伤及床伴。生理状态下的快速眼动睡眠期肌张力处于松弛状态,因此梦境中的动作不会表现在现实中。REM睡眠期异态睡眠这种行为应具备以下条件之一:①有自残或伤及床伴的危险；②与梦境有关；③导致睡眠中断。多导睡眠图检查显示,患者发病时快速眼动睡眠期肌张力松弛现象缺失。治疗：该病对氯硝西泮治疗反应良好,但须长期服药控制。谢谢！！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书