2018年高血压指南解读PPT幻灯片

2018年ESC/ESH高血压指南解读范颖楠2015202511.3亿15亿Male：24%Female：20%1千万诊室血压分类和高血压分级分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压＜120和＜80正常血压120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90高血压定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室血压≥140和/或≥90动态血压日常（或清醒）平均值≥135和/或≥85夜间（或睡眠）平均值≥120和/或≥7024小时平均值≥130和/或≥80家庭血压平均值≥135和/或≥853、反杓型血压夜间血压不下降反升4、极度杓型夜间血压下降超过20%十年心血管风险分类（SCORE系统）极高危已诊断的心血管疾病，临床诊断或明确的影像学证据临床心血管疾病，包括急性心肌梗死、ACS、冠脉及其它动脉血管重建、卒中、TIA、主动脉瘤、外周动脉疾病明确的影像学证据，包括血管造影或超声检查发现的重大斑块（ie≥50%狭窄）【不包括颈动脉内膜中层增厚】合并靶器官损害的糖尿病，如蛋白尿或合并主要危险因素（三级高血压或高胆固醇血症）重度慢性肾病（eGFR＜30ml/min/1.73m3）计算10年SCORE风险≥10%十年心血管风险分类（SCORE系统）高危以下任一情况1.显著增高的单个危险因素（如胆固醇＞8mmol/L、3级高血压）2.其它糖尿病患者（除无主要危险因素的年轻1型糖尿病患者为中危）高血压左心室肥厚中度慢性肾病（eGFR30-59ml/min/1.73m3）计算10年SCORE风险5%-10%十年心血管风险分类（SCORE系统）中危计算10年SCORE风险1%-5%2级高血压多数中年高血压患者低危计算10年SCORE风险＜1%高血压靶器官损害（HMOD）左心房肥大、左心室肥大左室舒张功能下降、射血分数保留或下降的心力衰竭心律失常风险增大（esp.房颤）颈动脉斑块（IMT≥1.5mm）大动脉硬化（PWV）下肢动脉疾病（踝肱指数ABI＜0.9）肾功能减退（肌酐、eGFR）蛋白尿（白蛋白肌酐比值ACR）高血压靶器官损害（HMOD）视网膜出血微血管瘤硬性渗出TIA、卒中棉絮状软性渗出视乳头水肿白质高信号、腔隙性梗塞灶及缺血灶、脑萎缩高血压患者危险度分级启动降压治疗时机正常高值130-139/85-89mmHg1级高血压140-159/90-99mmHg2级高血压160-179/100-109mmHg3级高血压≥180/110mmHg生活方式建议生活方式建议生活方式建议生活方式建议极高危患者考虑药物治疗（合并心血管疾病，esp.冠心病）高危、极高危患者立即启动药物治疗（合并心血管疾病、肾病、靶器官损害）立即启动药物治疗立即启动药物治疗生活方式干预3-6月血压仍未控制的低-中危患者应启动药物治疗力争3个月内控制血压力争3个月内控制血压降压药物治疗阈值年龄组诊室收缩压的降压治疗阈值（mmHg）诊室舒张压的降压治疗阈值（mmHg）高血压+糖尿病+CKD+冠心病+卒中/TIA18-65岁≥140≥140≥140≥140*≥140*≥9065-79岁≥140≥140≥140≥140*≥140*≥90≥80岁≥160≥160≥160≥160≥160≥90*此部分极高危患者在血压正常高值时（SBP130-140mmHg）可考虑启动药物治疗诊室血压治疗目标年龄组诊室收缩压治疗目标范围（mmHg）诊室舒张压治疗目标范围（mmHg）高血压+糖尿病+CKD+冠心病+卒中*/TIA18-65岁130或更低切勿＜120130或更低切勿＜120＜140至130130或更低切勿＜120130或更低切勿＜12070-7965-79岁130-13970-79≥80岁130-13970-79*既往卒中患者的降压目标，不适用于急性脑卒中改善生活方式推荐内容推荐等级证据级别限盐（＜5g/L）IA限酒（男性＜14U/周、女性＜8U/周）IA避免酗酒IIIC增加蔬菜、新鲜水果、鱼、非饱和脂肪酸、低脂乳制品摄入，少吃红肉IA控制体重（BMI20-25kg/m2，腰围男性＜94cm、女性＜80cm）IA规律有氧运动（如每周5-7天至少30分钟的中强度锻炼）IA戒烟IB降压药物策略推荐内容推荐等级证据级别ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCBs和利尿剂均可作为基础用药IA建议大多数高血压患者起始联合治疗，首选ACEI/ARB+CCB/利尿剂IA特殊临床情况下（心绞痛、心肌梗死后、心衰或控制心率）选用β受体阻滞剂IA建议初始两药联合，优选单片固定复方制剂，除外虚弱的老年患者和低危的1级高血压（esp.SBP＜150mmHg）IB两药联合效果不佳，采用ACEI/ARB+CCB+利尿剂的三联治疗IA三联治疗效果不佳，加用螺内酯，若无法耐受可选择其它利尿剂（如阿米洛利）、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂IB不建议联合两种RAS抑制剂IIIA基于设备的高血压治疗刺激颈动脉压力感受器（植入式起搏器、支架）肾交感神经去除术动静脉瘘颈动脉体手术切除或超声引导下消融1Pill1Pill2Pills初始治疗两药联合第2步三药联合第3步三药联合+其他药物ACEI/ARB+CCB/利尿剂ACEI/ARB+CCB+利尿剂难治性高血压加用螺内酯（25-50mg/d）或其它利尿剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂低危的1级高血压、80岁以上老年人、虚弱者考虑单药治疗转至专科中心进一步治疗无并发症高血压1Pill1Pill2Pills初始治疗两药联合第2步三药联合第3步三药联合+其他药物ACEI/ARB+β受体阻滞剂/CCBCCB+利尿剂/β受体阻滞剂β受体阻滞剂+利尿剂上述药物三药联合难治性高血压加用螺内酯（25-50mg/d）或其它利尿剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂低危的1级高血压、80岁以上老年人、虚弱者考虑单药治疗转至专科中心进一步治疗高血压合并冠心病1Pill1Pill2Pills初始治疗两药联合第2步三药联合第3步三药联合+其他药物ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+利尿剂（或袢利尿剂*）ACEI/ARB+CCB+利尿剂（或袢利尿剂*）难治性高血压加用螺内酯（25-50mg/d）或其它利尿剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂高血压合并CKD*eGFR＜30ml/min/1.73m3时使用袢利尿剂初始治疗第2步ACEI/ARB+利尿剂（或袢利尿剂*）+β受体阻滞剂ACEI/ARB+利尿剂（或袢利尿剂*）+β受体阻滞剂+MRA（螺内酯/依普利酮）高血压合并HFrEF初始治疗两药联合第2步三药联合ACEI/ARB+β受体阻滞剂/非二氢吡啶类CCBΒ受体阻滞剂+二氢吡啶类CCBACEI/ARB+β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB/利尿剂β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB+利尿剂高血压合并房颤不建议常规予以β受体阻滞剂+非二氢吡啶类CCB联合治疗顽固性高血压推荐内容推荐等级证据级别定义在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或以上降压药物（包括利尿剂）后，仍无法将SBP降至＜140mmHg和/或DBP降至＜90mmHgABPM或HBPM证实血压控制不佳排除假性难治性高血压、继发性高血压IC治疗策略加强生活方式的改善，尤其是钠的摄入在原有药物上加用低剂量螺内酯若无法耐受螺内酯，可加用依普利酮、阿米洛利、更大剂量的噻嗪类利尿剂或袢利尿剂或加用比索洛尔或多沙唑嗪IB继发性高血压常见病因发生率阻塞性睡眠呼吸暂停5-10%肾实质性疾病2-10%肾血管性疾病动脉粥样硬化性肾血管病1-10%纤维肌性发育不良内分泌相关疾病原发性醛固酮增多症5-15%嗜铬细胞瘤＜1%库欣综合征＜1%甲状腺疾病（甲亢或甲减）1-2%甲状旁腺功能亢进症＜1%其它病因主动脉缩窄＜1%口服避孕药拟交感神经药物NSIADS糖皮质激素（泼尼松、氢化可的松）环孢素EPO部分抗癌药物（抗血管新生）软性毒品（可卡因、安非他命）中草药（如甘草、麻黄）可导致血压升高的药物和物质高血压急症：血压突然和明显升高（一般超过180/110mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。恶性高血压：少数高血压急症患者舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视物模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿和管型尿。高血压急症临床表现降压的时限和目标一线治疗方案替代方案恶性高血压伴或不伴急性肾功能衰竭数小时MAP降低20-25%拉贝洛尔尼卡地平硝普钠乌拉地尔高血压性脑病立即，MAP降低20-25%拉贝洛尔、尼卡地平硝普钠急性冠状动脉事件立即，SBP降至＜140mmHg硝酸甘油、拉贝洛尔乌拉地尔急性心源性肺水肿立即，SBP降至＜140mmHg硝普钠、硝酸甘油（联用袢利尿剂）乌拉地尔（联用袢利尿剂）急性主动脉夹层立即，SBP降至＜120mmHg心率降至＜60bpm艾司洛尔硝普钠/硝酸甘油/尼卡地平拉贝洛尔/美托洛尔子痫或严重的子痫前期/HELLP综合征立即，SBP降至＜160mmHgDBP降至＜105bpm拉贝洛尔/尼卡地平镁剂尽早分娩高血压合并急性脑卒中、脑血管疾病推荐内容推荐等级证据级别【急性出血性脑卒中】不建议立即对SBP＜220mmHg的患者进行降压治疗SBP≥220mmHg，谨慎静脉降压，使SBP降至180mmHg以下IIIAIIaB不建议【急性缺血性脑卒中】立即降压治疗，除外以下情况：有静脉溶栓指征，谨慎降压，至少在溶栓后24小时内维持BP＜180/105mmHg血压显著升高且不溶栓的患者，根据情况考虑降压，24小时内使血压降低15%IIIAIIaBIIbCTIA患者应立即降压，缺血性脑卒中在数日后开始降压IA高血压合并缺血性脑卒中/TIA，目标SBP为120-130mmHgIIaB预防脑卒中的推荐降压药：RASblocker+CCB/噻嗪类利尿剂IA白大衣高血压隐匿性高血压推荐内容改善生活方式以降低CV风险规律随访监测诊室外血压IC有HOMD证据、CV风险高或极高的患者建议药物治疗IIbC推荐内容改善生活方式以降低CV风险规律随访监测诊室外血压IC考虑药物治疗以控制诊室外血压IIaC老年高血压若采用起始联合降压治疗，建议予以最小有效剂量80岁以上老年人、虚弱者建议单药治疗避免使用袢利尿剂、α受体阻滞剂降压目标：SBP130-139mmHg、DBP＜80mmHg妊娠合并高血压推荐内容推荐等级证据级别妊娠期高血压、慢性高血压叠加妊娠期高血压、高血压合并HMOD，降压治疗阈值为：SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg；除此之外，降压治疗阈值为：SBP≥150mmHg，DBP≥95mmHgIC建议使用甲基多巴、拉贝洛尔、CCBsIC不建议使用ACEI、ARB、直接肾素抑制剂IIIC重度高血压（BP＞160/110mmHg）建议静脉使用拉贝洛尔、口服甲基多巴或硝苯地平IC高血压危象建议静脉使用拉贝洛尔/尼卡地平和镁剂IC高血压及性功能障碍勃起功能障碍是心血管事件的独立危险因素引起或加重：噻嗪类利尿药、传统β受体阻滞剂、中枢性降压药（如可乐定）中立或改善：ACEI、ARB、CCBs、有血管扩张作用的β受体阻滞剂（如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔）围手术期高血压管理推荐内容推荐等级证据级别围手术期应避免血压大幅波动IC1级、2级高血压患者不需推迟非心脏手术IIbC对长期服用β受体阻滞剂的高血压患者，围手术期间建议继续服用IB不建议突然停用β受体阻滞剂、中枢性降压药IIIB对于接受非心脏手术的高血压患者，围手术期应考虑暂时停用RAS阻滞剂IIaC高血压相关CV风险治疗降脂治疗（他汀）（降脂目标值）极高CV风险：LDL-C＜1.8mmol/L；基础LDL-C1.8-3.5mmol/L，降低50%高CV风险：LDL-C＜2.6mmol/L；基础LDL-C2.6-5.2