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疑难病例讨论记录科室：针推科床号：加62住院号：时间：2016年03月20日地点：针推科医师办公室参加人员：XX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师、XXX住院医师及全体医生病例报告人：XXX住院医师主持人：XX副主任医师讨论内容：关于“XXX”的病情初步诊断及治疗方案。蒋忠练住院医师汇报病史：患者XXX，女，38岁，患者于2016年03月12日因“双膝关节疼痛不适2年余，加重2周”入院。病史：患者2+年前无明显诱因出现双膝关节肿胀疼痛，行走不便，尤以上下楼梯时疼痛较剧，晨僵小于15分钟，2周前因上下楼梯后出现上症加重，双膝关节酸胀疼痛，左下肢稍感乏力，行走困难。查体：双膝关节稍肿胀，行走活动不利，髌骨上下缘和双膝眼压痛，腘窝压痛，左浮髌试验（±），研磨提拉试验（﹢),舌质淡，苔薄白，脉弦紧。抗O:.ASOIU/mL↑，类风湿因子（-）双膝关节正侧位片示：1、双膝内侧份髁间隆突增生变尖，双膝轻度退行性变。患者腹部彩色超色回报：1、胆囊壁毛糙声像；2、宫颈多发腺囊肿声像；3、肝、胰、脾、双肾、双侧卵巢未见明显异常声像。目前诊断：中医：膝痹病（风寒湿痹证）。西医：1、双膝关节骨性关节炎，2、颈椎病，3慢性胆囊炎，4、宫颈多发腺囊肿。入院后予针刺、推拿、拔罐、中药塌渍等专科治疗，今已入院8天，目前患者病情缓解不明显，膝关节疼痛仍较剧。XXX住院医师：骨性关节炎的症状和体征包括：1、关节疼痛及压痛，初期轻/中度间断性隐痛，晚期出现持续性疼痛或夜间痛；2、关节局部有压痛，伴关节肿胀时尤为明显；3、关节僵硬；4、晨僵，活动后缓解，气压低或湿度大时加重，常几至十几分钟，30min；5、关节肿大，手部关节可出现Heberden结节，部分膝关节也会造成关节肿大；6、骨摩擦音（感），多见于膝关节；7、关节无力、活动障碍，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍；患者为双膝关节肿胀疼痛，晨僵小于15分钟，结合患者双膝关节正侧位片回报，同意目前入院诊断：中医：膝痹病（风寒湿痹证）。西医诊断：双膝关节骨性关节炎。XXX住院医师：骨性关节炎属祖国医学“痹证”范畴，与“鹤膝风”、“骨痹”、“筋痹”相类似。本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。中医学认为，骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。《张氏医通》云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”患者感受风寒湿之邪，致寒湿滞留膝关节筋骨，致局部经脉痹阻，气血运行不畅，经气阻滞，不通则痛，故见双膝关节疼痛，得温痛减，遇寒则疼痛加剧，结合舌脉，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。四诊合参，为风寒湿痹之像，故辨证为风寒湿痹之证，病位在膝部，病性为虚实夹杂。予患者藤黄健骨片口服补肾通络治疗，肝肾得补，助人体祛除外邪。XXXX住院医师：患者为膝痹病（风寒湿痹证），针刺选穴梁丘、血海、鹤顶、内外膝眼、梁丘、阳陵泉、膝阳关及局部阿是穴，配风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出，阴陵泉、足三里健脾除湿；手法：梁丘、血海、鹤顶采用鹤顶齐刺针刺法，行毫针泻法或平补平泻法，可用温针灸法，血海可加拔罐疗法，一日一次，每次30分钟，二周一疗程。患者肿胀疼痛明显，推拿放松局部组织肌肉后予冬青膏外用轻揉内外膝眼，最后以轻柔手法施用夹胫推肘牵膝法，操作时间不宜过长。XXX住院医师：恢此者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也《灵枢.官针》,意为用针刺的方法，使拘急紧缩的骨骼肌变得松弛，从而“以治筋痹也”；通过对患膝疼痛或是僵硬组织进行恢刺法激发经气、疏通经络、调整气血、达到通而不通，在治疗中灵活应用恢刺治疗膝关节，可以改善患肢血液循环、改善关节。XXX主治医师：骨性关节炎是中老年人的多发病，彻底的治愈措施目前还没有，目前主要对症治疗，包括针灸治疗，局部取膝眼穴、鹤顶穴、足三里；药物治疗：氨基葡萄糖，氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶(如胶原酶、磷脂酶A2)的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程，故可予患者硫酸氨基葡萄糖胶囊口服对症治疗。XXX副主任医师医师：风、寒、湿三气合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”。除此之外，《素问·痹论》还认为“所谓饮食居处，为其病本”，痹病的产生又与饮食和生活环境有关。而在《素问·评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。故治疗祛风散寒、除湿通络止痛治疗，膝关节局部予穴位贴敷通络、行气活血、消肿止痛治疗。必要时刺络拔罐以驱寒除湿治疗。膝关节不同位置与受力：膝关节的单一运动主要是伸直屈曲及屈曲时的轻微旋转运动，日常生活中的活动包括站、立、行、走、上下楼梯、跑和跳等，膝关节活动范围大多在0-45度，髌骨关节压力，主要来自股四头肌收缩、股四头肌腱和髌韧带分别牵拉髌骨上下极，二者力量相等，方向相反。二者的矢量之和即为髌股关节压力；站立时屈膝30度位，髌股关节压力和体重相等；60度为体重的4倍；90度等于体重的6倍。行走时髌股关节压力约为体重的倍，上下楼梯时，其间压力约为体重的倍，下蹲站起时，压力可达体重的8倍。嘱患者避免久行久站及负重，在生理范围内进行功能锻炼。经科室讨论达成一致意见：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前中医诊断为：中医：膝痹病（风寒湿痹证）。西医：1、双膝关节骨性关节炎，2、颈椎病，3慢性胆囊炎，4、宫颈多发腺囊肿。治疗方案予针刺，膝关节骨性关节炎推拿治疗、拔罐（必要时刺络拔罐）中药塌渍及干涉波治疗仪辅助治疗，骨瓜提取物注射液营养骨质，口服藤黄健骨片、氨基葡萄糖胶囊保护软骨等对症治疗；预防方面可从如下告知患者：①保持正常体重，减少膝关节的负重；②避风寒湿，注意关节保暖，避免关节外伤；③保护关节的功能位置，关节伸屈时勿使肌腱、韧带和关节本身受到过度牵扯、摩擦和挤压；④不要长时间做同一动作或使关节固定于同一姿势，避免做不可停止的动作或节奏过快的动作，当出现疼痛时应立即停止关节动作。⑥避免关节的过度负荷，尽量不穿或少穿高跟鞋。有关研究证明，穿高跟鞋的女性，膝关节负重压力是正常人的3倍，穿高跟鞋下楼时，膝关节的压力为常人的7～9倍。记录者签名：科主任签名：记录日期：2016年03月15日16时