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第1页疑难病例讨论记录科室：针灸科床号：12时间：2012年10月07日地点：针灸科医师办公室参加人员：王鹏主任医师、刘照玺副主任医师、胥梦霞住院医师、石灵璇住院医师、李咏梅住院医师、王凯住院医师、叶振忠住院医师及全体实习医师病例报告人：石灵璇住院医师主持人：王鹏主任医师讨论内容：关于“陈建成”的病情初步诊断及治疗方案。胥梦霞住院医师汇报病史：患者曾庆星，女，76岁，患者于2012年10月01日因“反复右膝关节肿胀疼痛6+月，加重3天”入院。病史：患者6+月前无明显诱因出现右膝关节肿胀疼痛，行走不便，尤以上下楼梯时疼痛较剧，晨僵小于15分钟，3天前因劳累后感上症加重，行走困难。查体：右膝关节肿胀疼痛，拒按，皮温高，舌红、苔黄腻，脉滑数。血沉38mm/h，类风湿因子(-)。X线显示：右膝关节骨质增生，关节面硬化，关节间隙变窄。目前初步诊断：中医：痹证。西医：右膝骨性关节炎。叶振忠住院医师：骨关节炎OA是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧关节等部位，该病亦称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎等。石灵璇住院医师：骨性关节炎属祖国医学“痹证”范畴，与“鹤膝风”、“骨痹”、“筋痹”相类似。本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。中医学认为，骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。《张氏医通》云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”王凯住院医师：骨性关节炎的症状和体征包括：1、关节疼痛及压痛，初期轻/中度间断性隐痛，晚期出现持续性疼痛或夜间痛；2、关节局部有压痛，伴关节肿胀时尤为明显；3、关节僵硬；4、晨僵，活动后缓解，气压低或湿度大时加重，常几至十几分钟，30min；5、关节肿大，手部关节可出现Heberden结节，部分膝关节也会造成关节肿大；6、骨摩擦音（感），多见于膝关节；7、关节无力、活动障碍，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。李咏梅住院医师：膝骨性关节炎的诊断标准包括以下六点：1．近1个月内反复膝关节疼痛；2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml；4．中老年患者（≥40岁）；5．晨僵≤30min；6．活动时有骨摩擦音（感）。符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，诊断膝关节OA。胥梦霞住院医师：关节软骨是由1-2mm厚度胶原纤维、糖蛋白、透明质酸酯聚集而成，当水合作用时就起了垫子样作用，以吸收和分散所承受的负重和机械力量。在生理状况下，关节软骨依靠关节周围及热的收缩及软骨下的骨质来完全上述的任务。肌肉的第2页收缩除带动关节活动外，同时起着橡皮带样作用，吸收了大量传来的冲力，保护了关节。当发生意外（如摔跤）时，因为肌肉对此突发的震动不能及时出现保护性反应而使关节负重加重，可致致害关节损伤，因此肌肉对此突突发的震动不能及时出现保护性反映而使关节负重加重，可致关节损伤。此外，肌肉老化、周围神经病变时，肌肉吸收能量的功能也大大的减弱。协助软骨承负重的另一因素是软骨下呈现网状分布的骨质量，其质地虽较软骨应但比骨皮质软，故具有高度弹性，有利于承受压力。刘照玺副主任医师：中医对于关节炎病因病机的阐述最早见于《内经》，《素问·痹论》指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”。除此之外，《素问·痹论》还认为“所谓饮食居处，为其病本”，痹病的产生又与饮食和生活环境有关。而在《素问·评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。王鹏主任医师：骨性关节炎是中老年人的多发病，彻底的治愈措施目前还没有，目前主要对症治疗，包括针灸治疗，局部取膝眼穴、鹤顶穴、足三里；药物治疗：1.透明质酸钠，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦；2.氨基葡萄糖，氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶(如胶原酶、磷脂酶A2)的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程；3.非甾体镇痛抗炎药；手术治疗：骨性关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。经科室讨论达成一致意见：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前中医诊断为：痹证（风热湿痹）；西医诊断：右膝骨性关节炎。治疗方案予针刺穴位，中药熏药，静输萘普生针抗炎镇痛，骨肽针营养骨质，口服氨基葡萄糖胶囊保护软骨等对症治疗。记录者签名：科主任签名：记录日期：2012年10月07日16时