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健康体检表姓名：赵本山编号□□□-□□□□□（即编号后八位，村级三位加个人五位）体检日期2015年4月02日责任医生华佗内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他（说明：这里症状有啥填啥，从左到右）3/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温(注：超过37.2度视为发热)36.7℃脉率（60-100次/分）76次/分钟呼吸频率（16--20次/分）次/分钟血压左侧124/82mmHg右侧说明：只填一侧就行！不允许出现单数。如果高于140/90mmHg,否则视为血压控制不满意。身高175cm体重70kg腰围cm体质指数Kg/m2注意：老年人评估情况很多误差，比如90多岁的老年人生活都能自理，没有缺齿等。这一组项目应该据实填写。所有项目不允许打钩，应该在框内填写数字代码。老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼4每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖1/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟2日吸烟量平均20支开始吸烟年龄岁戒烟年龄45岁注意：吸烟、饮酒的情况必须真实，是下一步电话核查的主要项目之一。应据实填写。饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天2日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿7、5、36、71、43龋齿4、2324义齿(假牙)1.2.3.4.5.6.7.咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□注意：老年人的缺齿情况，70、80岁以上的老年人还是牙齿完好的？其次注意视力表，要填写（对数视力），比如是5.2、5.0、4.9、4.8，具体换算：5.2----1.5，5.1----1.2，5.0----1.0，4.9----0.8，4.8---0.6，4.7---0.5，4.6---0.4，4.5---0.3。听力情况老年人也是应该注意，年龄太大的要注意听力不可是正常。视力左眼4.8右眼4.8（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见（老年人的听力应该是听不清。）□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常（重点：该项眼底一定不能填写！！！！！因为目前没有几个基层医院能够做到！！！！填写视为造假！！）□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他（注意：一般情况下填写淋巴结未触及！）□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有（注意：正常心率60---100次/分）□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有（腹部检查项目无特殊情况下，均填无！）□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□注意：正常人是可以触及双侧足背动脉搏动的，绝不能填：1、未触及！！！1肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白______尿糖_____尿酮体_____尿潜血______其他______空腹血糖*_（3.9--6.1为正常）mmol/L或_____mg/dL，说明：老年人的血压检查及血糖检查为一票否决项！如果出现问题就是假档！！1心电图*1正常2异常（异常者可以填写：ST—T改变）□尿微量白蛋白*______________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙肝表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L注意：填写谷丙转氨酶、谷草转氨酶及其他检查的顺序问题，不要因为化验单的报告顺序就遂即抄写到老年人的体检表上。胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是1痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他（纳入慢性病管理的有啥病，填写啥病）3/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前前区疼痛7其他（冠状动脉粥样硬化性心脏病）3/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有（有啥慢性病，就填啥，比如糖尿病！高血压病！但是必须填XXX病。不允许填写症状！！！）□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性：1规律2间断3不服药1、硝苯地平缓释片口服，每日两次（或者填bid）20mg4个月12、阿司匹林肠溶片口服，每日一次（或者填qd）100mg213、奥美拉唑胶囊口服，（或者填bid）20mg21天2说明：这里口服药物是指慢性病人今年来一直口服的药物，硝苯地平缓释片吃了4个月，那就填4个月，今年因为胃病犯了，吃了21天的奥美拉唑，那就填21天。5年前曾经口服过复方利血平片，但是已经停药2年了，目前不再口服，那就不需要填写！去年因为胆囊炎口服过利胆片，今年不需要填写！非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构12健康评价1体检无异常□2有异常（注意：健康评价为一票否决项，如果是糖尿病病人，血糖本次体检≥异常17.0mmol/L，应该填写血糖控制不满意。如果不是糖尿病病人，本次体异常2检≥7.0mmol/L，应该填写血压高于正常）本次血压≧140/90mmHg，填写：高血压病人体检者本次血压140/90mmHg，填写：本次血压≧140/90mmHg，填写：非高血压病人本次血压140/90mmHg，无其他情况，填：血压控制不满意。血压控制满意。血压高于正常值。体检无异常。健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查（血压、血糖高于正常时填写）3建议转诊（血压≥180/110mmHg，血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L时填写）2/□/□/□危险因素控制：3/4/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标6建议接种疫苗7其他