“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告(全文)

“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告(全文)2015年6月1日21时约32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道(长江中游航道里程300.8千米处)时翻沉，造成442人死亡(事发时船上共有454人，经各方全力搜救，12人生还，442具遇难者遗体全部找到)。事件发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求国务院即派工作组赶赴现场指导搜救工作，湖北省、重庆市及有关方面组织足够力量全力开展搜救，并妥善做好相关善后工作。同时，要深刻吸取教训，强化各方面维护公共安全的措施，确保人民生命安全。李克强总理立即批示交通运输部等有关方面迅速调集一切可以调集的力量，争分夺秒抓紧搜救人员，把伤亡人数降到最低程度，同时及时救治获救人员。6月2日凌晨，李克强总理率马凯副总理、杨晶国务委员以及有关部门负责同志，紧急赶赴事件现场指挥救援和应急处置工作。6月4日，习近平总书记、李克强总理先后主持召开中央政治局常务委员会会议和国务院常务会议，强调要组织各方面专家，深入调查分析，坚持以事实为依据，不放过一丝疑点，彻底查明事件原因，以高度负责精神全面加强安全生产管理。根据党中央、国务院领导同志重要指示批示精神，经国务院批准，成立了国务院“东方之星”号客轮翻沉事件调查组(以下简称事件调查组)，由安全监管总局牵头，工业和信息化部、公安部、监察部、交通运输部、中国气象局、全国总工会、湖北省和重庆市等有关方面组成，并聘请国内气象、航运安全、船舶设计、水上交通管理和信息化、法律等方面院士、专家参加。事件调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，克服各种异常困难，连续作战，紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素，分析梳理出社会重点关注的相关问题，不断充实加强调查力量，调整完善调查工作方案，深入开展谈话问询和勘查取证，运用科学手段分析论证。调查期间，先后调阅了船舶、企业和有关单位的大量原始资料，收集汇总各类证据资料1607份、711万字；对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行逐一调查取证，形成50余万字的询问笔录；组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定；调取船舶自动识别系统(AIS)、全球定位系统(GPS)数据制作船舶轨迹图，先后多次进行了风洞风载模型试验、水池倒航操纵模型试验、航海模拟器仿真模拟试验，还原了事发时气象、船舶行驶和船员操作过程；委托第三方机构对船舶建造和历次改建以及事发前实载状态的稳性进行了认真复校核算；对事发风灾区附近360平方千米范围内的14个重点区域进行了多轮实地勘查和空中航拍，调取气象卫星、天气雷达、地面气象站等观测资料进行综合分析，先后7次组织北京大学、南京大学、灾害天气国家重点实验室、中国科学院大气物理研究所和中国气象局等上百名国内外专家一起进行专题研究，在综合分析气象卫星、新一代多普勒雷达和地面气象自动站分钟级观测数据，以及现场调查情况、目击者笔录等多种资料的基础上，科学判定了事发时的天气状况。事件调查组先后召开各类会议200余次，对调查情况进行反复研究论证，在此基础上形成了调查报告。现将有关情况报告如下：一、事件基本情况(一)“东方之星”号客轮情况。“东方之星”号客轮(以下简称“东方之星”轮)为重庆东方轮船公司所有的长江干线普通客船。具体情况如下：1.主要技术参数。“东方之星”轮为尖艏双艉双底钢质船舶。经核查，船舶总长76.50米，两柱间长66.00米，型宽11.00米，最大船宽12.40米，型深3.10米，最大船高18.60米，满载排水量890.602吨，满载吃水2.16米，总吨位2200，主机额定功率441.00千瓦×2，乘客定额534人，船员定额50人。2.船舶持证情况。经调查，“东方之星”轮法定证书齐全有效。该轮具有《船舶国籍证书》《船舶最低安全配员证书》《内河船舶适航证书》《川江及三峡库区船舶航行证书》《内河船舶防止生活污水污染证书》《内河船舶防止油污证书》《内河船舶吨位证书》《内河船舶载重线证书》《内河船舶乘客定额证书》《符合证明(副本)》《安全管理证书》。3.船舶航区。重庆市船舶检验局万州船检局为“东方之星”轮核发的《内河船舶适航证书》核定航区为B级航区(自涪陵李渡长江大桥至江阴长江大桥)、J2航段(急流航段)。事发水域属于B级航区，船舶航行区域符合核定航区要求。4.船舶装载。“东方之星”轮《内河船舶乘客定额证书》核定乘客人数为534人、船员50人。经调查，事发时该轮实际在船人员为454人，其中乘客408人、船员46人，实际载客符合《内河船舶乘客定额证书》要求。船舶由南京开航时，《航次签证申请书》载明船艏吃水2.10米，船艉吃水2.10米，未超该轮核定最大吃水。5.船舶设备。“东方之星”轮《内河船舶检验证书簿》记载配备以下主要设备：(1)航行设备：AIS(B级)1台、GPS设备1台、测深仪1台、导航雷达2台、ECS(电子海图系统)1台、探照灯3盏。(2)无线电设备：甚高频无线电话2部、可携式甚高频无线电话2部、对外扩音装置1套。(3)主机、舵机及电器设备：主机2台，舵设备2套，主操舵装置型式为电动液压，应急电源为蓄电池组，辅助操舵装置型式为动力操舵。通过对沉船驾驶室、机舱集控室、主机及舵机进行现场勘验，该轮主辅机、舵设备、无线电设备、航行设备及信号设备齐全。经调查生还船员，上述设备在事发前工况正常。6.船员配备情况。“东方之星”轮《船舶最低安全配员证书》要求，该轮应配备：船长1人，大副2人，二副1人，水手6人，轮机长1人，大管轮1人，机工1人，客运部最低配员11人。合计24人。经调查，该轮本航次实际配备船员46人，其中：船长1人，大副3人，水手7人，轮机长1人，大管轮1人，二管轮1人，三管轮1人，机工3人，电工1人，客运部27人。在船船员数量、职务满足该轮最低安全配员要求。7.值班持证船员。船长、轮机长、当班大副和大管轮在“东方之星”轮上均有较长的任职经历。船长张顺文，1963年12月出生，持有重庆至上海航线的一类船长证书(重庆万州海事处2011年6月23日换发，证书编号：S512201196312282112)；从业32年，任船长17年；在7艘船舶上担任过船长，自2007年12月起任“东方之星”轮船长。当班大副刘先禄，1962年9月出生，持有重庆至上海航线的一类大副证书(重庆万州海事处2011年6月23日换发，证书编号：S512201196209021918)；从业24年，任大副12年，主要在“东方之星”轮上工作。轮机长杨忠权，1970年1月出生，持有一类轮机长证书(重庆万州海事处2011年6月16日换发，证书编号：S510212197001214536)；从业25年，任轮机长13年，自1996年1月起在“东方之星”轮上工作。当班大管轮程波，1982年1月出生，持有一类大管轮证书(重庆万州海事处2012年12月12日签发，证书编号：S511202198201242518)；从业14年，2008年4月至2012年12月在“东方之星”轮上任轮机员，自2013年1月起任大管轮。(二)船舶设计建造改装情况。1.1994年初始建造情况。“东方之星”轮于1994年2月1日建造完工。船舶总长62.00米，两柱间长55.00米，型宽11.00米，最大船宽12.40米，型深3.10米，满载排水量657.75吨，总吨位1563，主机额定功率441.00千瓦×2，乘客定额584人。船舶设计单位为长江轮船总公司东风船厂重庆东风船舶设计研究所，图纸审查单位为重庆市船舶检验处，建造检验单位为四川省船舶检验处万县检验所。建造船厂包括：船体部分为国营川东造船厂，其他部分为四川省东方轮船公司修造船厂。1993年12月16日进行了船舶倾斜试验，稳性衡准结果符合《长江水系船舶稳性和载重线规范》(1985)及其1988修改通报的要求。四川省船舶检验处万县检验所于1994年6月4日为“东方之星”轮签发了船舶检验证书。2.1997年改建情况。“东方之星”轮于1996年9月在国营重庆造船厂进行改建，1997年4月30日改建完工。改建后该船总长增加14.50米，两柱间长增加11.00米，由平艏双艉单底钢质船舶变为尖艏双艉双底钢质船舶，乘客定额744人。船舶改建设计单位为重庆东风船舶工业公司船舶设计研究所，图纸审查单位为四川省船舶检验处万县检验所，改建检验单位为四川省船舶检验处万县检验所。改造船厂包括：船体部分为国营重庆造船厂，其他部分为四川省东方轮船公司修造船厂。1997年4月25日重新进行了倾斜试验，稳性衡准结果符合《内河船舶稳性规范》(1993)规定。四川省船舶检验处万县检验所于1997年6月22日为该轮签发了船舶检验证书。3.2008年改造情况。此次改造主要是在主船体不变的情况下提升旅客舱室等级，并进行防止生活污水污染系统改造。设计单位为重庆市万州通亚有限责任公司船舶设计中心，图纸审查单位为重庆市船舶检验局，船舶检验单位为重庆市船舶检验局万州船检局。2008年7月，重庆东方轮船公司提出重新核定乘客定额的申请，重庆市船舶检验局万州船检局执行附加检验重新校核完整性，稳性衡准结果符合《内河船舶法定检验技术规则》(2004)规定。2008年7月16日，重庆市船舶检验局万州船检局为该轮重新签发了《内河船舶乘客定额证书》(乘客定额534人)。4.2015年改造情况。2014年“东方之星”轮船长张顺文，以旅客多次反映生活用水不足、底舱清水舱容积较小和渗漏严重等为由，向公司安全技术部提出变更清水舱和压载舱的要求。2015年2月28日，重庆东方轮船公司在没有报审的情况下，对“东方之星”轮底舱的压载舱和清水舱进行变更，将船后部主甲板下两个清水舱(5-16肋位)变更为空舱，船前部主甲板下94-104肋位处2个压载舱和2个调载舱变更为3个清水舱和1个调载仓。5.船舶稳性验算分析。事件调查组委托专业机构对“东方之星”轮初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月实船技术状态下的风压稳性衡准数进行了验算(满载出港风压稳性衡准数复校计算结果见表1)。结果表明，历经三次改建、改造和技术变更，其风压稳性衡准数均大于1，符合《内河船舶法定检验技术规则》要求，但船舶风压稳性衡准数逐次降低。表1：“东方之星”轮满载出港风压稳性衡准数复校计算结果一览表年份1994199720082015风压稳性衡准数(复校计算)1.3551.091.0181.014(三)重庆东方轮船公司及船舶建造单位情况。1.重庆东方轮船公司。该公司是重庆市万州区国资委管理的国有独资企业。其前身为1967年成立的四川省万县轮船公司，1997年更名为重庆东方轮船公司。公司许可经营项目包括旅游运输(重庆至南京长江干线涉外旅游船运输，重庆至南京普通客船运输)；一般经营项目包括船舶设计、建造修理等。公司现有“东方大帝”三星级标准涉外游船1艘，东方系列国内游船5艘。目前主要经营重庆至南京、重庆至宜昌、万州至宜昌等航线旅游客运。公司持有交通运输部长江航务管理局颁发的水路运输许可证和长江海事局颁发的安全与防污染能力符合证明。2.船舶建造单位。国营川东造船厂(2009年9月30日改制更名为重庆川东船舶重工有限责任公司)承担了1994年“东方之星”轮主船体初始建造工作；国营重庆造船厂(2007年已破产并注销登记)承担了1997年改建主船体部分；重庆东方轮船公司修造船厂(原为四川省东方轮船公司修造船厂)，属重庆东方轮船公司内设修造船厂，承担了1994年“东方之星”轮初始建造的机电、舵机、线路安装和木作，1997年改建的部分设备安装和客舱木作装修项目，2008年改造的客舱布置调整等工作。经调查，以上船厂承担的相关工作符合相应时段所承担任务的资质要求。(四)天气情况。1.事发前后天气情况。由中国工程院两位院士牵头国内外气象专家组成的气象调查分析团队，在综合分析气象卫星、天气雷达、闪电定位、地面自动气象观测、现场勘查航拍资料和当事人谈话笔录的基础上，还原了事发前后的天气情况，并形成如下结论：6月1日2