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血液透析院感知识培训韦士泰血液透析所张俊1血液透析医院感染事件回顾医疗机构血液透析室管理规范血液透析室的医院感染管理1232血液透析医院感染事件回顾第一部分3血液透析医院感染事件回顾•随便上网一搜，就发现近年来类似事件在全国各地的透析中心时有发生：•2009年2月，山西省太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院血液透析感染丙肝；•2010年4月，内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院血透患者感染丙肝；•2011年8月，河南省新安县人民医院透析患者感染丙肝事件；•2012年2月，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事件；•2014年9月，安徽寿县医院7名血透病人感染丙肝；•2016年2月，这次轮到了陕西镇安县......血液透析医院感染事件回顾•新闻看上去很美的样子，标准的程式：发现问题（镇安县医院例行复查传染病，26例患者丙肝阳性），指出问题的严重性（找专家站台，丙肝感染的后果很糟糕），找到问题的根源（一笔带过，少数医护人员操作不规范），然后解决问题（该问责问责，该下岗下岗，患者该治疗继续治疗）。坏事最终变成了好事，皆大欢喜。•但是，外行看热闹，内行看门道。新闻真的把问题的关键说清楚了吗？丙肝到底是怎么传染到血液透析患者体内的呢？该透析室是否是复用透析器？新闻中提到的整改措施中分机器、分区什么的，真的是问题的关键吗？换句话说，导致这次丙肝院内感染的罪魁祸首到底是什么呢？•经专家组初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反操作规程，而导致的一起院内感染事件，目前，已启动调查问责机制，各项处置工作正在进行中。2015年新加坡最严重院内感染，“医院幽灵”无处不在•据新加坡当地媒体报道，22名患者中共有8人死亡，其中四名因可能因感染丙型肝炎病毒导致的并发症和败血症死亡，三名在进行了彻底评估后确认并非因丙型肝炎病毒感染而死亡，还有一名患者的死亡原因尚未确认。感染的22人中，年龄最小的24岁，其余均在50至60岁。初步调查显示，感染的源头可能来源于静脉注射剂。•新加坡中央医院于2015年10月6日的发布会上表示，医院毫无保留地道歉，将不遗余力检讨程序，并且调查所有可能造成感染的来源。该事件中央医院负全责，医院将不遗余力地检讨一切流程及检查所有可能的感染来源，防止事故再次发生。新加坡卫生部表示，已针对这起医疗事故成立独立评审委员会，负责确定新加坡中央医院已采取一切可能的措施，调查感染发生的原因以及补救薄弱环节。•新加坡中央医院是前总理李光耀临终前住过的医院，据知情人士透露，该事件初步认为可能“怪罪于胰岛素针管”，但这仅仅为猜测，最终的调查结果尚未公布。原因分析：•首先，肾病患者发生院内感染最大的可能是在透析过程中透析器和医护人员双手消毒不彻底。在这方面地坛医院的做法是将患有丙肝、乙肝、艾滋病等传染性疾病的肾病患者与其他患者分开进行透析，每名患者有单独的透析器。此外，医护人员在为患者进行穿刺之后，要使用手消液严格做好手卫生，在这个过程当中，会有护士长以及感控负责人对此进行监督。事实上，为了避免发生交叉感染，在北京，几乎所有患有丙肝等经血液传播传染病的肾病患者都被要求到佑安医院、地坛医院以及302医院这三家传染病专科进行透析。•其次，重复使用针头导致感染。不过现代医院基本上针头都为一次性耗材，重复使用针头不太可能。•最后，不排除有人使用一些方法故意将丙肝病毒传病给患者，但是这种情况发生的概率微乎其微。•每次事件医院在医院感染管理方面存在缺陷：•血液透析室管理不规范：分区、专机、专人、物品固定、病原学筛查等。•存在操作不规范：手卫生、环境和物表清洁消毒、血透机的消毒、复用透析器处理多个环节不规范等。•不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。•美国KDIGO早在2011年就发表了一部关于血液透析患者丙肝感染的指南。让我们来看看吧。•关于透析患者HCV的预防，该指南中是如此建议的：•3.1Hemodialysisunitsshouldensureimplementationof,andadherenceto,strictinfection-controlproceduresdesignedtopreventtransmissionofblood-bornepathogens,includingHCV.(Strong)•IsolationofHCV-infectedpatientsisnotrecommendedasanalternativetostrictinfection-controlproceduresforpreventingtransmissionofblood-bornepathogens.(Weak)•TheuseofdedicateddialysismachinesforHCVinfectedpatientsisnotrecommended.(Moderate)•Wheredialyzerreuseisunavoidable,itissuggestedthatthedialyzersofHCV-infectedpatientscanbereusedprovidedthereisimplementationof,andadherenceto,strictinfection-controlprocedures.(Weak)•3.2Infection-controlproceduresshouldincludehygienicprecautions(Tables18and19)thateffectivelypreventthetransferofblood—orfluidscontaminatedwithblood—betweenpatients,eitherdirectlyorviacontaminatedequipmentorsurfaces.(Strong)•Itissuggestedtointegrateregularobservationalauditsofinfection-controlproceduresinperformancereviewsofhemodialysisunits.(Weak)••翻译一下：•3.1血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施,防止包括HCV在内的血源性病原体的传播。(强)•●不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。(弱)•●不推荐HCV感染患者专用透析机。(中)•●在血液透析器复用的透析中心,在HCV患者透析器复用不可避免情况下,建议HCV感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用。(弱)•3.2感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施,防止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。(强)•建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。(弱)••这怎么跟我国SOP的要求不一致呢？咱们要求必须分机器分区，美国咋还不推荐分机器呢？•换句话说，同一台机器，如果先给丙肝患者透完了之后，再给下一个阴性患者透析，第二个患者是否会被传染上丙肝呢？•首先，从理论上讲，如前所述，丙肝病毒的直径是36-40纳米，而透析器的膜孔径是5-15个纳米。•40个纳米的个头，要通过5-15个纳米的膜孔径，您可以想象一个胖子挤门缝时的场景。所以，理论上，丙肝病毒是不会通过透析器的膜进入透析机里面去的。•具体来说：如果说透析器反渗导致感染，必须同时满足如下三个条件：病毒第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧——不可能；•病毒停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的透析液是单向流动的——不可能；第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧——不可能。•这就是美国KDIGO指南中针对HCV患者不建议专机透析的理论依据。•这一观点也在DOPPS研究中得到了证实：隔离措施对于控制HCV感染并无特殊益处。•既然不是专机专区问题，那么，又会是什么问题呢？••在KDIGO指南中关于HCV的预防中，更加强调的是医护人员的标准操作规程。这其中，手卫生问题应该是最关键的因素。•具体应当如何做呢？•在KDIGO指南中，做出的是如下建议：•在接触病人或透析设备前后，工作人员必须采用肥皂洗手或抗菌洗手液洗手和冲洗，在没有明显污染时可用含酒精干洗手液擦手；•除洗手外，工作人员在照护病人或接触任何可能的污染表面必须戴一次性手套，离开透析时脱下手套；•病人到达和离开透析应该洗手或采用含酒精干洗手液擦手。•而我国SOP中，对手卫生问题是如下建议的：••那么，还剩下最后一个环节了：透析器的复用问题。•所谓复用，指的是透析器的重复使用。我国目前没有完全禁止复用透析器，但应该满足如下几个条件：•一、可复用透析器。如果标称一次性透析器的进行复用，违规；•二、全自动复用机复用。如果进行手工复用，违规；•三、透析用的管路不允许复用。如果管路复用，违规。•想象一下，一拨患者下机了，大部分是复用的透析器，而如果还是手动复用，所有复用的透析器都扔在一个大池子里。这时，如果有一例丙肝感染患者，那么，在不进行严格消毒和隔离措施的情况下，是否其他透析器也都容易沾染上丙肝病毒？••思前想后，也只有这一种可能，能够造成短期内如此大规模的丙肝院内感染。•而且，从之前发生的几次其他医院的丙肝感染报道中，不正规的复用透析器正是导致大规模感染的关键因素。•可惜，这一次，至少截止目前从新闻中得到的信息中，关于这一最关键的因素，仍是语焉不详。•前面的层层剥笋，此次陕西镇安县血透室丙肝感染事件的真正元凶似乎已经能够露出水面了，那就是不正规的进行复用透析器。只不过，这一点尚没有任何证据支持，全是我个人的一种猜。•还有几个需要说明的问题：•首先，复用并不是原罪。美国很多透析中心直至目前还在复用，单支透析器甚至能够复用80次之多。一个患者每年仅需两支透析器，想一想都觉得好省钱。所以，从经济学角度考虑，我甚至认为，复用透析器在若干年后还有可能慢慢重新成为主流——真的能给国家省钱呀！•但一定要正规复用，那种如同手工作坊式的复用模式必将慢慢淘汰。其次，看一下这张KDIGO指南中的图：这是世界各国（没有中国数据）透析患者HCV感染比例。可以看到，即使透析质量最高的日本，其透析患者中HCV阳性的比例都高达20%，其他国家中甚至有高达68%的。这说明，血透患者确实是丙肝的高发人群。•在我国目前这种血透发展水平良莠不齐，而透析患者井喷式增长的时代，发生类似于陕西镇安这种事件，偶然中也确实有很多的必然性。这至少说明我们的透析事业还有很多亟需改善和加强的地方。•但是，请万万不要因为这些个案而对整个透析事业进行摸黑。您可能也注意到了，文章最前面所提到的几个案例，绝大多数都是基层的医院。而国内大部分透析做的比较到位的医院，其交叉感染率甚至是可以降低到0的。•医疗机构血液透析室管理规范卫医政发〔2010〕35号第二部分16•第二十四条血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。•第二十五条血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。•第二十六条血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。•第二十七条血液透析室的工作区域应当达到以下要求：•（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。•（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。•（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。•第二十八条血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。•第二十九条血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：•（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品