省本级生育保险待遇结算单

单位名称（盖章）：参保人姓名身份证号码社会保障号就医医院年龄手术名称妊娠天数住院日期性别联系电话配偶姓名配偶身份证号码开户银行开户名银行账号总费用药品费诊疗费服务设施费个人自负审核支付正常阴道产阴道手术产剖宫产类别普通生育晚育多[N]胎生育难产计划生育津贴中止妊娠增加津贴男职工津贴津贴天数计算生育生活津贴支付额经办人：（章）小写：部门负责人：（章）大写：年月日备注：1、此表由参保职工（或委托代理人）在生育或终止妊娠后一次性填报以申请费用结算；2、增加享受产假天数其中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累加计算；3、所有生育待遇审核后将直接划拨至本表中参保人制定的银行账户中，请参保人仔细填写并签字确认。生育医疗费提交的报销单据（请务必手写清楚种类和数目）合计支付金额参保职工(或委托人）：（章）经办机构：（章）年月日产前检查费终止妊娠医疗费计划生育医疗费生育并发疾病医疗费合计生育津贴支付省本级生育保险待遇结算单单位：天、元生育医疗费用审核支付10