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护理查房一般情况：床号：12床姓名：XXF性别：男年龄：35岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：工人出生地：成都市入院日期：2014年1月14日10:24:48病历叙述者：家属、本人可靠程度：可靠病史：主诉：胸痛3+天，昏迷10+小时现病史：患者于3天前无明显诱因出现胸痛，疼痛性质病人及家属都无法描述，无心慌、心悸，无恶心、呕吐，为求治疗在SL中医院诊治，家属述“腹部B超未见异常，在该院做胃镜时出现昏迷”，当地医院考虑休克，经过多巴胺等药物治疗后，患者休克好转，遂被双流中医院120接送入我院急诊，急诊白细胞16.77*109/L，为进一步诊治送入我科。患者自发病以来神志昏睡，二便正常，体重无明显变化。既往史：平素健康状况：一般既往病史：肾盂肾炎5年传染病史：否认传染病史预防接种史：不详过敏史：否认过敏史外伤史：5月前右前臂骨折手术史：否认手术史输血史：否认输血史体格检查：一般检查：T：36.3℃P：135次/分R：25次/分Bp：124/76mmHg神志：昏睡配合检查：合作面容：急性病容表情：痛苦温度与湿度：皮温低头部：眼：双瞳孔等大等圆，直径4.5mm，光反射迟钝腹部：上腹部压痛，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张四肢：右前臂肿胀，活动受限诊断：中医病名：厥脱中医证型：气滞血瘀证西医诊断：1.休克2.呼吸衰竭3.多器官功能障碍综合症（呼吸、循环、肾功、内环境、凝血等）4.肺部感染5.纵膈感染，心包积液（原因待查）护理诊断：1．体液不足与大量失液有关2．气体交换受损3．清理呼吸道无效4．疼痛：上腹部压痛左下腹压痛与组织损伤有关5．尿失禁6．营养失调：低于机体需要量7．有皮肤完整性受损的危险8．有窒息的危险2014年1月15日10:00T38.2℃，病员入科时四肢肌力5级，现双上肢肌力四级，双下肢肌力三级。9.体温过高10．活动无耐力护理措施：P1：体液不足与大量失液有关I1：（1）迅速建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。医生行右锁骨下静脉置管，遵医嘱监测CVP，遵医嘱使用血管活性药物。（2）根据心、肺功能，失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。（3）密切观察病情变化，定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP的变化，并观察病人意识，面唇色泽，指端皮肤颜色，温度及尿量变化。（4）专人记录输入液体的种类，数量，时间，速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。（5）遵医嘱安置保留尿管，测量每小时尿量及尿比重。（6）取休克体位，将病人置于仰卧中凹卧位，头和躯干抬高20~30°，下肢抬高15~20°。（7）予保暖，加盖棉被。O1：在血管活性药物维持下，病员血压温度，四肢转暖。P2：气体交换受损与微循环障碍，缺氧和呼吸形态改变有关。I2：（1）为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风，维持合适的室温和湿度，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。（2）给予持续吸氧，保持吸氧通畅固定。（3）及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。（4）准备好气管插管盘等急救物品。（5）保持胸腔闭式引流管道密闭，随时检查引流装置是否密闭，引流管有无脱落。保持水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm并直立。用油纱布严密包盖胸腔引流管周围。送病人外出行检查时双重夹闭引流管，防止空气进入。（6）保持胸腔闭式引流伤口敷料清洁干燥，一旦渗湿及时更换。引流瓶低于胸壁引流口平面60~100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。（7）定时挤压胸腔引流管，防止管道阻塞、扭曲、受压。（8）密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动情况，密切观察并记录引流液的颜色、性质和量。O2：病员呼吸道通畅，SpO2维持在90%以上。P3：清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，病人疼痛不能咳嗽排痰有关。I3：（1）为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风，维持合适的室温和湿度，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。（2）及时有效吸痰，经口鼻腔处进行负压吸痰。注意事项：每次吸引时间少于15s，两次吸痰间隔时间大于3分钟，吸痰动作要迅速、轻柔，将不适感降至最低，在吸痰前、中、后适当提高吸氧浓度，避免吸痰引起低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。（3）加强翻身拍背，协助病人取侧卧位，手指弯曲并拢，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律的拍背。（4）遵医嘱使用抗生素、化痰药物，注意观察疗效及不良反应。（5）遵医嘱使用机械辅助排痰。O3：病员呼吸道通畅。P4：疼痛：上腹部压痛左下腹压痛与组织损伤有关I4：（1）密切观察病员疼痛性质，持续时间，及时汇报医生配合处理。（2）遵医嘱口服亚甲蓝造影剂行CT检查，明确是否有穿孔。（3）遵医嘱给予止痛剂。P5：尿失禁与病员昏迷有关I5：（1）及时更换护理垫，保持床单元清洁干燥。（2）保持会阴部皮肤清洁干燥。（3）向病人家属详细解释尿失禁的原因及可能会产生的不良影响，以期能同意安置保留尿管。O5：病员床单元清洁干燥无异味，会阴臀部皮肤未发生破溃。P6：营养失调：低于机体需要量I6：（1）遵医嘱安置保留胃管，按时管喂流质饮食。（2）做好口腔护理。（3）遵医嘱补充静脉营养。O6：病员无胃潴留，体重未明显下降。P7：有皮肤完整性受损的危险与病员尿失禁、昏迷不能活动有关I7：（1）定时观察病员记录病员皮肤状况。（2）按时协助病员翻身，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。（3）避免局部刺激，保持床单元清洁干燥，平整，无皱褶，无渣屑，及时更换潮湿的护理垫、病服、被、褥、单子等。（4）保持局部皮肤清洁干燥，涂抹爽身粉。皮肤若有发红涂抹紫草油。（5）加强营养，按时管喂流质。O7：病员皮肤完整，未发生压疮。P8：有窒息的危险与病员昏迷，分泌物过多有关I8：（1）密切观察病员痰液量、颜色、性状变化。（2）密切观察病员呼吸情况，皮肤黏膜及呼吸音，保持病员呼吸道通畅。（3）严密观察病员是否发生舌后坠。（4）准备好气管插管盘等急救用品。O8：病员未发生窒息。P9：体温过高与肺部感染有关I9：（1）遵医嘱使用物理降温，降温半小时后应再次测量体温，做好记录。（2）及时更换潮湿的衣服、被褥，保持床单元清洁干燥。（3）保持病室内空气温湿度适宜，定时通风并注意保暖。（4）严格记录24小时出入量。（5）加强口腔护理，定时湿润病员口唇。（6）遵医嘱合理使用抗生素抗感染。O9：病员体温得到控制。P10：活动无耐力与病员昏睡，四肢肌张力下降有关I10：（1）保持肢体功能位，被动活动肢体。（2）加强保护措施，使用床档，防止受伤。O10：病员双下肢肌力较前恢复，病员安全卧床休息。