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第十一章月经病中国中医科学院望京医院丁永芬月经病概述什么是正常的月经？月经是指子宫内膜在性激素的调节下发生周期性的脱落和出血，是女性生殖功能成熟的标志之一。什么是正常的月经？月经周期为21～35天；平均28天。经期是2～7天；多为3-5天。月经量是30～50ml；超过80ml为月经过多。什么是月经病？是指以月经的周期、经期、经量等发生异常，或伴随月经周期或围绕经断前后出现的症状为特征的疾病。发病机理西医：下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节功能紊乱或发生病变；靶器官子宫或下生殖道异常；或其它内分泌腺功能紊乱所致。中医病因病机中医学认为本病的发生机理：脏腑功能失常、气血失调，导致冲任二脉的损伤所致。病因：外感邪气、七情内伤、房劳多产、饮食不节；还要注意体质因素。具体哪些病因会导致月经病？1、外感邪气感染湿热邪毒急性盆腔炎，子宫内膜炎：月经提前量多，或经期延长、淋漓不止。2、七情内伤：车祸或疾病痛失至亲，或失恋等。3、房劳多产：自然流产或人工流产（堕胎、小产）4、饮食不节：过食肥甘厚腻，体重增长迅速（肥胖）；节食或药物减肥，短时间内体重下降过度消瘦。月经病的治疗原则治本以调经。治本大法：补肾、健脾、疏肝、调理气血。补肾-在于补先天之真阴；健脾-补后天，益气血之源；疏肝-调畅气机，气血调畅，经水自调。月经病治疗注意一、年龄因素：非常重要青春期育龄期围绝经期不同年龄治疗侧重点不同：如年龄15岁，30岁，45岁的女性都发生月经紊乱，阴道流血半月余未止，如何治疗？月经病治疗注意二、经病、他病：如血液病、甲状腺功能异常导致的月经失调，治疗他病，月经自然正常。三、标本缓急：痛经疼痛时先止痛，月经过多已经贫血，先止血补血。四、月经周期：经前、经期、经后用药有所不同。第一节功能失调性子宫出血学习目标掌握：1、功血的诊断及鉴别诊断要点。2．功血的治疗原则与治疗措施。学习目标熟悉：功血的临床类型，及其临床表现和特征。了解：1．功血的主要原因、病理生理。2．无排卵性功能失调性子宫出血的子宫内膜病理改变。3．排卵性月经失调（黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落）发病机制、病理特点。学习目标重点：功血的治疗原则与治疗措施。难点：功血的诊断及鉴别诊断要点。概念功能失调性子宫出血，简称功血。是指由调节生殖的神经内分泌机制引起的异常子宫出血。分为两类：排卵性无排卵性85%概念•由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。西医中医排卵性功血无排卵性功血月经先期月经过多经期延长经间期出血崩漏崩中漏下西医病因病理1、病因精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁…….体质因素：营养不良，肥胖外界因素：环境，气候、过度运动、代谢紊乱、酗酒或某些药物（如雷公藤）19低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常排卵性月经失调多发生于生育期妇女，患者有排卵，但黄体功能异常。常见两种类型：黄体功能不足；子宫内膜不规则脱落。子宫内膜病理改变23无排卵型功血1.子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）单纯性增生（simplehyperplasia）复杂性增生（complexhyperplasia）不典型增生（atypicalhyperplasia）2.增殖期子宫内膜（proliferativephaseendometrium）3.萎缩性子宫内膜（atrophicendometrium）24子宫内膜单纯型增生涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率1%。25子宫内膜复杂型增生只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性。恶变率3%。26子宫内膜不典型增生只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率23%。排卵性月经失调月经过多黄体功能不足子宫内膜不规则脱落排卵期出血三峡医专中医系28肾气不足肾阴虚损、阴虚内热肾阳虚损、封藏失职脾气损伤、中气下陷血分有热、热伤冲任瘀阻冲任、血不循经外感湿热、热扰血海中医病因病机冲任损伤，不能制约经血临床表现30无排卵性功血子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血：出血多、时间长，伴头晕乏力、心悸大量出血可导致休克第一节功能失调性子宫出血31排卵性月经失调1.黄体功能不足：周期缩短，有时周期正常，卵泡期长，黄体期缩短，伴不孕或早期流产。2.子宫内膜不规则脱落：经期延长9-10天，或伴月经量多。3.月经过多4.排卵期出血：3-5天可伴小腹隐痛。第一节功能失调性子宫出血基础体温（BBT）测定单相型基础体温诊断与鉴别诊断根据患者病史、临床表现及辅助检查，排除器质性病变后可初步确定诊断。一、诊断要点1．病史异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身疾病：肝病、血液病、糖尿病、甲亢或甲减一、诊断要点2、临床表现症状：不规则子宫出血：月经周期、经期、经量异常或排卵期出血。体征：妇科检查和全身检查，排除生殖器官及全身性器质性病变393．辅助检查（1）诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫内膜活组织检查第一节功能失调性子宫出血一、诊断要点40一、诊断要点3．辅助检查（2）盆腔超声检查：子宫大小、形态、宫腔内有无赘生物、内膜厚度等（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病一、诊断要点3．辅助检查（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查（8）血常规（9）凝血功能测定42鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等43西医治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：﹣止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：﹣止血、调整周期、减少经量，防止内膜病变药物治疗是功血的一线治疗，常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅助应用止血药物。1、无排卵性功血止血-性激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。止血-性激素1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物。2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血；3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果；4）丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力。47止血-辅助治疗止血药：妥塞敏、止血敏、注射用血凝酶等。矫正贫血抗炎治疗48止血-性激素应注意激素治疗的禁忌证！！！禁用于血液高凝或有血栓性疾病史的患者。492.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者--恢复正常的内分泌功能，建立正常月经周期。对绝经过渡期患者--控制出血、预防子宫内膜增生症的发生。502.调整月经周期-雌、孕激素序贯法模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d512.调整月经周期-雌、孕激素联合法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血。常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程。妈富隆、达英-35、优思明第一节功能失调性子宫出血522.调整月经周期-孕激素法适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10~14天，3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d第一节功能失调性子宫出血532.调整月经周期-促排卵青春期、围绝经期患者不用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗543.手术治疗刮宫术—急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素子宫内膜切除术--破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经。经量多的围绝经期或无生育要求的育龄期妇女。子宫切除术：年龄大，无生育要求、出血严重、久治不愈或不便随访者。55排卵性月经失调1、黄体功能不足；2、子宫内膜不规则脱落。56排卵性月经失调-黄体功能不足诊断：月经周期缩短、不孕或早孕期流产妇科检查无生殖器官器质性病变基础体温双相型，高温相11天子宫内膜活检显示分泌反应落后≥2日57排卵性月经失调-黄体功能不足治疗：促进卵泡发育：促排卵治疗；促进LH峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素；黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素；黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素10-14天；人工周期：口服避孕药。58排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落诊断：月经周期正常，但经期延长；基础体温呈双相型，但下降缓慢；在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。59排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落治疗：孕激素：黄体期补充孕激素--排卵后1-2天或下次月经前10-14天，每日口服黄体酮胶丸或地屈孕酮；单相口服避孕药：无生育要求抑制排卵；绒促性素：黄体期给予绒促性素中医治疗治疗原则按病情缓急.轻重.出血多少.久暂等情况，采用“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则，灵活运用塞流澄源治崩三法复旧塞流-止血澄源-正本清源复旧-固本善后：恢复体质和调整周期。(二)肾阳虚妇科主症：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀全身兼症：肾阳虚证治法：温肾益气，固冲止血。方药：右归丸《景岳全书》加党参、黄芪。肾阴虚证妇科主症：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠。全身兼症：肾阴虚证治法：滋肾益阴，固冲止血。方药：左归丸合二至丸辨证论治-脾虚妇科主症：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀；全身证候：脾虚证治法：补气摄血，固冲调经。方药：固本止崩汤《傅青主女科》举元煎（1）虚热证妇科主症：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；全身兼症：虚热证治法：养阴清热，止血调经。方药：保阴煎(2)实热妇科主症：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，色红，质稠全身兼症：实热证治法：清热凉血，止血调经。方药：清热固经汤《简明中医妇科学》妇科主症：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块；全身兼症：小腹刺痛，块下痛减。舌暗，有瘀斑。治法：活血化瘀，固冲止血。方药：逐瘀止血汤。排卵性月经失调一、月经过多气虚证-补气升提、固冲止血-安冲汤血热证-清热凉血、固冲止血-保阴煎血瘀证-活血化瘀、固冲止血-桃红四物汤二、月经先期脾气虚弱-补中益气、固冲调经-补中益气汤肾气不固-补肾益气、固冲调经-固阴煎阳盛血热-清热降火、凉血调经-清经散肝郁血热-疏肝解郁、清热调经-丹栀逍遥散阳盛血热-养阴清热、固冲调经-两地汤经期延长气虚证-补气摄血、固冲调经-举元煎虚热证-养阴清热、凉血调经-两地汤合二至丸湿热蕴结-清热利湿、止血调经-固经丸血瘀证-活血化瘀、固冲调经-桃红四物汤合失笑散经间期出血肾阴虚-滋肾养阴、固冲止血-加减一阴煎湿热证-清热除湿、凉血止血-清肝止淋汤脾气虚-健脾益气、固冲摄血-归脾汤血瘀证-活血化瘀、