何罗小学心理健康咨询室来访者登记表

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何罗小学心理健康咨询室来访者登记表2013---2014学年度第一学期姓名:性别:年龄:年级:民族:籍贯:甘肃永登班主任:成绩:与教师关系:与同学关系:参加集体活动情况:兴趣与特长:心理状态:性格状况:身体状态:(有无病史):智力状况:是否易疲劳:吃饭睡眠情况:家庭住址:家庭类型:完整型()单亲型()离异型()父亲职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:母亲姓名:职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:家庭气氛:不和睦亲子关系母子:第一次来访的日期:父子:何罗小学心理健康咨询室来访者登记表2013---2014学年度第二学期姓名:性别:年龄:年级:民族:籍贯:甘肃永登班主任:成绩:与教师关系:与同学关系:参加集体活动情况:兴趣与特长:心理状态:性格状况:身体状态:(有无病史):智力状况:家庭住址:家庭类型:完整型()单亲型()离异型()父亲:职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:母亲姓名:职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:家庭气氛:亲子关系母子:第一次来访的日期:父子:何罗小学心理健康咨询室来访者登记表2014---2015学年度第一学期姓名:性别:年龄:年级:民族:籍贯:甘肃永登班主任:成绩:与教师关系:与同学关系:参加集体活动情况:兴趣与特长:心理状态:性格状况:身体状态:(有无病史):智力状况:家庭住址:家庭类型:完整型()单亲型()离异型()父亲:职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:母亲姓名:职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:家庭气氛:亲子关系母子:第一次来访的日期:父子:何罗小学心理健康咨询室来访者登记表2014---2015学年度第二学期姓名:性别:年龄:年级:民族:籍贯:甘肃永登班主任:成绩:与教师关系:与同学关系:参加集体活动情况:兴趣与特长:心理状态:性格状况:身体状态:(有无病史):智力状况:家庭住址:家庭类型:完整型()单亲型()离异型()父亲:职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:母亲姓名:职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:家庭气氛:亲子关系母子:第一次来访的日期:父子:何罗小学心理健康咨询室来访者登记表2015---2016学年度第二学期姓名:性别:年龄:年级:民族:籍贯:甘肃永登班主任:成绩:与教师关系:与同学关系:参加集体活动情况:兴趣与特长:心理状态:性格状况:身体状态:(有无病史):智力状况:家庭住址:家庭类型:完整型()单亲型()离异型()父亲:职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:母亲姓名:职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:家庭气氛:亲子关系母子:第一次来访的日期:父子:何罗小学心理健康咨询室来访者登记表2015---2016学年度第一学期姓名:性别:年龄:年级:民族:籍贯:甘肃永登班主任:成绩:与教师关系:与同学关系:参加集体活动情况:兴趣与特长:心理状态:性格状况:身体状态:(有无病史):智力状况:家庭住址:家庭类型:完整型()单亲型()离异型()父亲:职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:母亲姓名:职业:文化程度:个性特征:教育方式:慈爱型、溺爱型、控制型、压抑型、放任型电话:家庭气氛:亲子关系母子:第一次来访的日期:父子:

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