肝衰竭诊治指南(2018年版)修改版

姜岭梅肝衰竭诊治指南（2018年版）指南制定背景1肝衰竭的定义和病因2肝衰竭的分类和诊断3肝衰竭的治疗4内容指南制定背景肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。指南制定背景2006年10月，制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》2014年，亚太肝脏研究协会对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共识》进行了更新2012年进行了修订，制订了《肝衰竭诊治指南（2012年版）》2017年，欧洲肝病学会发布了《急性（暴发性）肝衰竭治疗实践指南》；美国胃肠病学协会发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》2005年，美国肝病学会发布了《急性肝衰竭处理》的建议书2018年，对2012年版指南更新，制定了《肝衰竭诊治指南（2018年版）》肝衰竭的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭的病因肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的分类肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭(ALF)1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标准化比值（INR）≥1.54）肝脏进行性缩小肝衰竭的诊断2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：亚急性肝衰竭（SALF）1）极度乏力，有明显的消化道症状2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L3）伴或不伴肝性脑病4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者肝衰竭的诊断2~26周出现以下表现者：患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umol/L有出血表现，PTA≤40%（或INR≥l.5）肝衰竭的诊断在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭2018年指南对此分型有更新慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）1）血清TBil升高，常10×ULN2）白蛋白（Alb）明显降低肝衰竭的诊断在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现5）肝性脑病慢性肝衰竭（CLF）指南更新：慢加急性肝衰竭的诊断标准及分型问题此次指南更新时依据不同慢性肝病疾病基础，将慢加急性肝衰竭大致分为：A型：慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF；B型：代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，通常在4周内；C型：失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。但目前在该分型上依然存在一些争议如循证医学证据级别低、不同肝病基础如何准确界定尤其是C型ACLF与慢性肝衰竭如何很好区分、急性加重的时间点是2周、4周还是2-26周、是否还需要慢加亚急性肝衰竭此概念等等。虽然会有些争议，但至少达成一定共识，需要我们在临床上关注不同肝病基础.肝衰竭的分期（亚急性，慢加急或亚急）1.早期（指南强调了前期预警（重症化倾向）的概念与相应临床特征）（1）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）黄疸进行性加深（血清TBIL≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）（3）有出血倾向，30%PTA≤40%，（或1.5＜INR≤1.9）；（4）未出现肝性脑病或其他并发症。2.中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染；（2）出血倾向明显（出血点或淤斑），20%PTA≤30%，（或1.9＜INR≤2.6）3.晚期在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或INR≥2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。预后评估02TBil凝血酶原时间（PT）血肌酐胆碱酯酶血脂血清钠动脉血乳酸01皇家医学院医院（King’sCollegeHospital，KCH）标准终末期肝病模型（MELD）序贯器官衰竭评估（sequentialorganfailureassessment，SOFA）Childpugh-Turcotte评分（CTP）等综合评估单因素评估肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗。加强监护，动态评估病情变化。主要包括：病因及诱发因素的治疗、内科综合治疗措施、积极防治各种并发症、人工肝和肝移植等。内科综合治疗一、一般支持治疗1.一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。（Ⅲ）（2）加强病情监测处理（Ⅲ）；建议完善PTA/INR，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超（肝胆脾胰、腹水），胸部X线检查，心电图等相关检查（Ⅲ）（3）推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量35～40kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素（Ⅲ）；（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）；（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（Ⅲ）；（6）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生（Ⅲ）。内科综合治疗二、对症治疗（1）护肝药物治疗推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能(Ⅲ)；（2）微生态调节治疗肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症(Ⅲ)；（3）免疫调节剂的应用非病毒感染性肝衰竭，可考虑肾上腺皮质激素治疗，其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情短期使用(Ⅲ)。胸腺肽α1单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者，可能有助于降低28d病死率(Ⅱ)。胸腺肽α1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染患者建议早期应用(Ⅲ)。内科综合治疗三、病因治疗：（药物性肝损伤）应停用所有可疑的药物（Ⅲ），追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息（包括服用、数量和最后一次服用的时间）（Ⅲ）。尽可能确定非处方药的成分（Ⅲ）对乙酰氨基酚（APAP）过量引起的急性肝衰竭患者，4h内给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）之前先给予活性肽（Ⅰ）。摄入大量APAP的患者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤，应立即给予NAC（Ⅱ-1）。怀疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可应用NAC（Ⅲ）。必要时给予人工肝吸附治疗。对于非APAP引起的急性肝衰竭患者，应用NAC亦可改善结局。确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞蓟素（Ⅲ）。内科综合治疗四、并发症治疗感染、脑水肿、肝性脑病、急性肾损伤及肝肾综合征、低钠血症及顽固性腹水、出血、肝肺综合征等是肝衰竭常见的并发症，对于并发症的防治需要引起足够的重视，并采取及时、有效、合理的治疗措施，并发症的积极防治对于肝衰竭预后的改善具有十分重要的意义。1、脑水肿1）有颅内压增高者，给予甘露醇0.5-1/kg或者高渗盐水治疗(Ⅱ-2)；2)襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ)；3)应用人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高胶体渗透压，可能有助于降低颅内压，减轻脑水肿症状(Ⅲ)；4)人工肝支持治疗(Ⅲ)；(5)肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压（Ⅰ)；6)对于存在难以控制的颅内高压，急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，后者只能用于大脑高血流灌注的情况下(Ⅲ)内科综合治疗四、并发症治疗2、肝性脑病1）去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等；2)调整蛋白质摄入及营养支持；3)应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠；4)视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸等降氨药物；5)酌情使用BCAA或BCAA与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡6)Ⅲ度以上的肝性脑病患者建议气管插管(Ⅲ)；7)抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，不推荐预防用药(Ⅲ)；8)人工肝支持治疗(Ⅲ)；9)对于早期肝性脑病要转移至安静的环境中，并密切评估其病情变化，防止病情进展恶化(Ⅲ)。3、感染1)推荐常规进行血液和体液的病原学检测(Ⅲ)2)除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性使用抗感染药物(Ⅱ-2)；3)一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药(Ⅱ-3)；4)应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意防治继发真菌感染(Ⅱ-3)内科综合治疗四、并发症治疗4、顽固性腹水1)推荐螺内酯联合呋塞米起始联用，应答差者可应用托伐普坦；2)特利加压素1-2mg/次，1次/12h；3)腹腔穿刺放腹水；4)输注白蛋白5、肝肾综合征1)可用特利加压素(1mg/4-6h)联合白蛋白(20-40g/d)，治疗3d血肌酐下降25%，特利加压素可逐步增加至2mg/4h，若有效，疗程7-14d；若无效，停用特利加压素；2)去甲肾上腺素(0.5-3.0mg/h)联合白蛋白(10-20g/L)对1型或2型肝肾综合征有与特利加压素类似效果6.肝肺综合征PaO280mmHg(1mmHg=0.133kPa)时给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧(2-4L/min)，对于氧气量需要增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管(Ⅲ)内科综合治疗四、并发症治疗7、出血1)常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(Ⅰ)；2)对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物或特利加压素，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅲ);食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血;或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS)(Ⅲ)；3)对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ)，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(Ⅲ)；4)在明确维生素K缺乏后可短期使用维生素K(5-10mg)(Ⅲ)人工肝治疗分为：非生物型，生物型，混合型主要经典模式：PE（血浆置换）、PEF（血浆置换联合持续血液滤过）、PED（血浆滤过透析plasmadiafiltration）、PEAF（血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过）等肝移植的适应症和禁忌症禁忌症适应症肝移植（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之间和血小板＞50×109/L的患者为宜；晚期肝