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呼吸衰竭护理查房任志君EICU2017.7.22相关知识介绍1.呼衰的概念2.呼衰的分类3.呼衰的临床表现4.呼衰的治疗要点1.现病史、既往史2.辅助检查3.目前的状况及治疗1.护理诊断2.护理措施3.护理目标123Part学习目标相关知识介绍各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下也不能进行维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列的病理生理改变和相应的临床表现的综合征。临床表现:依据动脉血气分析，诊断标准是在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PO2＜60mmhg,伴或不伴有PCO2＞50mmhg.单纯PO2＜60mmhg,为I型（缺氧性），若伴pC2＞50mmhg,则为II型（高弹酸性）相关知识介绍相关知识介绍呼吸衰竭分类一、按发病缓急1.慢性呼吸衰竭2.急性呼吸衰竭二、按血气分析结果1、I型呼衰：PO260mmhg,PCO2降低或正常2、II型呼衰：PO260mmhg、PCO250mmhg临床症状呼吸困难（最早最突出）三凹征，潮式呼吸发绀:缺氧的典型表现精神神经症状心动过速:缺氧和酸中毒导致周围循环衰竭心律失常甚至骤停消化和泌尿系统改变:严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿，应激素溃疡至上消化道出血治疗治疗要点:保持呼吸道通畅迅速纠正缺氧CO2储留和酸碱失衡1.痒疗:低流量低浓度持续给氧2.增加通气量、减少CO2储留:应用呼吸兴奋药，尼可刹米（可拉明）是最常用的呼吸兴奋药。洛贝林可通过刺激颈动脉和主动脉的化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气量。机械通气。3.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。4.抗感染及并发症的治疗。5.病因及支持治疗病例介绍主诉：突发呼吸困难并意识障碍一天女儿代诉，患者于一天前家人发现患者张口呼吸，口唇紫绀，当时无恶心呕吐，无四肢抽搐及强直发作，无大小便失禁，无咳嗽，咳痰等，家人立即送至我院就诊，6月15日到达我院急诊时，患者意识成昏迷状态，叹气样呼吸，口唇及四肢末梢紫绀明显，测血压110/70mmhg,心率96次/分，呼吸21次/分,T36℃，立即行进口气管插管，有创呼吸机辅助通气，给予莫西沙星、依达拉奉、磷酸肌酸钠等静点。请我科医师会诊并进家属同意后收住ICU继续治疗。病程中患者食欲差，睡眠欠佳。既往史:一月前曾在外院诊断为“脑梗塞”。血气、PCT辅助检查辅助检查诊断：1.II型呼衰2.颅内多发腔梗3.肺气肿、肺性脑病4.双侧胸腔积液5.慢性乙型病毒性肝炎6.低蛋白血症、凝血功能障碍目前状况：护理诊断及措施首优问题护理诊断：1.清理呼吸道无效与呼吸道感软、分泌物增加且黏稠、无力咳嗽有关2.气体交换受损与肺部炎症，痰液粘稠有关中优问题1.营养失调与气管插管，病人不能自行进食，机体消耗量增加有关2.皮肤完整性受损：与长期卧床有关次优问题1.焦虑：与环境改变，家人接触少有关2.知识缺乏：与对疾病及治疗不了解、文化程度有关3.潜在并发症：水电解质紊乱、酸碱失衡，静脉血栓护理措施：1.a.保持呼吸道通畅，适时吸痰b.观察痰液的性质与量，并准确记录c.遵医嘱因用抗生素，观察药物疗效及不良反应2.a.机械通气，保持呼吸机辅助通气3.补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予百普力鼻饲，保持比斯通常4.做到六勤5.多与患者沟通，听音乐缓解焦虑6.讲解相关结冰的知识，鼓励病人积极配合，提高生活质量护理评价1经过以上治疗护理措施，可以实现的护理问题有1.患者呼吸道通畅，无痰液潴留。2.患者呼吸平稳、规律，紫绀消失。3.患者身体不发生受伤。4.患者能正确认识和对待自己所患疾病，愿意配合治疗，坚持服药。5.患者对疾病及治疗情况有了一定的了解。健康教育1.心理指导告诉病人或其家属急性呼吸衰竭处理及时、恰当，可以完全康复，相当一部分慢性呼吸衰竭病人经积极抢救是可以渡过危险期，病情稳定后只要从医疗;护理，预防和及时处理呼吸道感染，可尽可能延缓肺功能恶化，保持较长时间生活自理，增加病人及家属的治疗信心，促进病人与家属及单位的沟通，减轻病人的身心负担。2、饮食指导急性期予鼻饲流质饮食，病情稳定后可逐步过渡到半流质、软食；急性呼吸衰竭病人康复后可普食，半流质饮食如蛋羹、肉末、面食、饺子、馄饨等；气管插管者拔管后饮食同ARDS。3、作息指导急性期绝对卧床休息，可在床上活动四肢，勤翻身以防皮肤受损，保证充足的睡眠；缓解期可坐起并在床边活动，逐渐增大活动范围。4、用药指导应在医护人员指导下遵医嘱用药，使用药物过程中如出现恶心、前面潮红、烦躁、肌肉抽搐、心律失常、皮肤瘙痒、皮疹等应立即告诉医护人员。5、指导病人进行有效咳嗽的训练，促使病人及时排除呼吸道内分泌物。6、指导病人进行耐寒训练，如用冷水洗脸，条件允许可进行冬游锻炼。健康教育7、特殊指导1）配合接受氧疗，应注意：Ⅰ型呼吸衰竭可以高容量吸氧，但当PaO2，达到70mmHg（9.3Kpa）,这样既能纠正缺氧，又能防止二氧化碳潴留加重。一型呼衰病人需吸入较高浓度的氧(浓度大于35%)二型呼衰病人给予低浓度持续氧(浓度小于35%).室内严禁明火及防油、防震、防热。2）配合接受血气分析。3）必要时配合接受气管插管及呼吸机辅助呼吸。并注意防脱管；头部的转动应轻柔及逐步进行，同进应调整呼吸机管道位，注意勿用手拔管，这是非常危险的事，拔管后重新插管理痛苦，且可能使病情加重。8、院指导慢性呼吸衰竭病人应注意继续家庭氧疗，遵医嘱用药，预防和及时处理呼吸道感染，吸烟、酒及刺激性食物。定时到专科门诊复查，如出现发热、气促、紫绀等请即就医。鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（Acinetobacterbaumannii）为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。鲍曼不动杆菌1.鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。2.科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者。又因为该菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，而抵抗力弱或有创伤的患者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多。分布鲍曼不动杆菌一、肺部感染就感染来源而言，既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。二、伤口及皮肤感染手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。三、泌尿生殖系统感染不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。四、菌血症菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率达30%以上。多为继发于其他部位感染或静脉导管术后，少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。少数可与其他细菌形成复数菌菌血症。五、脑膜炎脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。实验室:白细胞总数正常或增多，中性粒细胞数增加.经防污染采样技术获得的痰标本，诊断价值较大。痰涂片发现革兰阴性球杆菌可成为诊断的重要线索。鲍曼不动杆菌1.鲍曼不动杆菌为革兰氏阴性菌，故对万古霉素等存在固有耐药，对青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、氯霉素、四环素、第一及第二代头孢菌素也保持着较高的耐药率。通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌素（主要是头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类、β-内酰胺类抗生素复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因为近年来抗菌药物的滥用，鲍曼不动杆菌对以上药物的耐药率也在不断上升，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药率甚高，碳青霉烯类的耐药率也有上升。2.考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，故用药时应联合用药。常用的方案有β-内酰胺类+氟喹诺酮类、β-内酰胺类+氨基糖苷类等。我个人首选的方案为头孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（时间差攻击疗法），也可选择氨苄西林/舒巴坦+环丙沙星等治疗鲍曼不动杆菌1．提高认识，全员参与，把控制多重耐药菌的意义上升至关系到医疗质量与安全、患者的生命以及科室的生存与发展的高度。科主任与护士长要发挥科室院感小组负责人的作用。2.严格执行三个指南，严格无菌操作，真正做到每日一评估；尤其是气道管理，尽量使用一次性用品，确实不能一次性的，要消毒风干后才用。3.手卫生：国内外多项研究表明，医务人员的手卫生状况是控制多重耐药菌的关键，要不断提高认识，不断提高手卫生依从性和准确率。4.保持环境清洁。日常卫生要到位，不留死角，每日用84液或酒精擦拭经常接触的物表至少两次。（如门把手、听诊器、床头柜、手摇柄、监护仪操作面板、输液架手电筒、电脑键盘等），每周一大扫除包括医院办公室、护士休息室等。5．带多耐菌的病人要严格按照多重耐药菌医院感染控制措施落实相关管理，置单间隔离，做好接触隔离