双相障碍-PPT课件

双相障碍的诊断及其治疗进展西安交通大学医学院第一附属医院亢万虎双相障碍概述•发病率和死亡率高1-2•诊断难1-2•治疗难1-2-多种药物治疗是标准疗法31.McElroySLandKeckPE,BiolPsych2000;539-557.2.ThaseMDandSachsGS,BiolPsych2000;558-572.3.APABipolarGuidelinesAmJPsych2002;159(Suppl4):1-50.双相障碍的流行病学•双相障碍I型:患病率1.21-1.6%2•双相谱系障碍：患病率2.6-6.5%3•10个人中最初有7人被误诊4•30%首诊有抑郁症状的患者可能为双相障碍51.GoodwinFKandJamisonKR,Manic-DepressiveIllness1990.2.KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry1994;51:8-19.3.AngstJ.JAffectDis.1998;50:143-151.4.NationalDepressiveandManic-DepressiveAssociation(NDMDA)ConstituentSurvey,Chicago,IL,2001.5.ManningJS.ComprehensivePsychiatry1997;38:102-108.双相障碍的临床诊断双相障碍和其它精神障碍的重叠关系抑郁症精神分裂症双相障碍难治性抑郁症伴精神病性特征的抑郁症双相障碍的类型年龄(Years)EgelandJA,etal.JAffectDisord.1987;12(2):159-165.TohenM,etal.AmJPsychiatry.2003;160(7):1263-1271.KessingLV,etal.BrJPsychiatry.1998;172:23-28.30201040首次重性抑郁首次躁狂和躁狂后抑郁轻度双相心境摇摆躁狂抑郁快速循环发作双相障碍的基本特征•慢性、终生疾患，具有如下临床特点：–起病形式多态性–临床表现多形性–病程发展多变性–伴随共病多重性–治疗方法多样性–治疗转归多向性起病形式多态性•不同年龄段均可发病–儿童青少年是首发BD的高峰–终生均有首发患者–老年期首次起病者不少见•急、慢性起病–急性起病前多有前驱症状–青少年期潜隐起病，呈亚临床状态后急性恶化•多重原因–心因诱发性：首发多有诱因–内源性：反复发作后自发缓解较多临床表现多形性•急性躁狂发作•急性抑郁发作•混合发作•轻躁狂发作•快速循环发作•精神病性发作•亚临床躁狂发作•亚临床抑郁发作病程发展多变性•间歇发作–单一形式：反复躁狂发作、反复抑郁发作–交替形式：躁狂-抑郁-缓解•慢性迁延–持续抑郁发作：假单相性双相障碍–持续轻躁狂发作：情感旺盛气质–持续精神病样发作：偏执狂–交替发作：躁狂-抑郁-亚临床抑郁-亚临床躁狂–波动：临床发作-亚临床发作-临床发作伴随共病多重性•儿童少年期–品行障碍–注意缺陷/多动障碍（ADHD）–焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD•青年期–焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD–冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖–物质依赖和滥用：•成年期–焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD–经前期紧张症（PMS）或经前期烦躁性障碍（PMDD）–物质依赖或冲动控制障碍：尼古丁、酒精、大麻、可卡因、海洛因、软毒品、病理性赌博治疗方法多样性•药物治疗–单一药物治疗–多种药物联合治疗•心理或行为治疗–认知治疗–家庭治疗–健康教育性心理治疗–行为治疗预后转归多向性•单次发作后痊愈–保持正常状态–反复多次临床发作–反复多次阈值下发作•单次发作后持续无缓解，伴随病情波动•反复多次发作转为慢性状态•反复多次发作后缓解–保持正常状态–反复多次阈值下发作诊断问题（一）•抑郁发作是双相障碍临床相的主流–双相障碍首次发作多为抑郁发作–双相障碍的主要临床相为抑郁相–双相II型障碍的轻躁狂发作不引人注意–抑郁发作中有相当一部分是假单相型双相障碍•双相障碍首次发作•曾有轻躁狂发作的双相II型抑郁发作•情感旺盛型气质者的抑郁发作•识别抑郁发作中的双相障碍较困难诊断问题（二）•识别双相抑郁–双相抑郁的特点•有精神病性症状者多•伴焦虑障碍者多•伴躯体症状者多•生物节律改变明显者多•伴多种终生共病者多•伴不典型表现者多诊断问题（三）•操作性诊断标准–CCMD-3–DSM-IV•心境障碍问卷（MDQ）辅助–筛查既往轻躁狂发作•自传式病史（biographichistory）辅助–筛查既往轻躁狂发作–筛查既往ADHD、SAD、OCD等共病–筛查情感旺盛型气质•心境变化日记式图表（MoodDiaryChart）治疗•治疗双相障碍的药物（心境稳定剂）•治疗双相障碍的推荐方案（指南）治疗所面临的挑战躁狂与轻躁狂症状（急性期治疗与维持治疗）双相抑郁症状（急性期治疗与维持治疗）对锂盐治疗无反应的躁狂发作精神病性症状的治疗药物的不良反应药物之间的相互作用治疗的依从性治疗目的•建立和维持一种治疗联盟•监测、评估、治疗疾病状态•提供精神卫生教育•增加患者的治疗依从性•预测和干预患者的应激•确定新一次发作的早期症状•尽量减少功能损害概念DefinitiononmoodstabilizeringuidelineofBP(APA)：心境稳定剂是具有抗躁狂和抗抑郁双重作用的药物(1994)，但在2002年第二版中，因未对心境稳定剂的概念形成共识，没有给出确切定义中国双相障碍防治指南定义：心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发作用的药物，且不会引起躁狂与抑郁转相、或导致发作变频的药物(2007)TreatmentofacutemanicsymptomsTreatmentofacutedepressivesymptomsPreventionofmanicsymptomsPreventionofdepressivesymptomsBauerMS.etal.AmJPsychiatry.2004;161:3-18.严格意义上的心境稳定剂符合下列四项标准:概念Whatisamoodstabilizer?Has1primarytherapeuticobjectiveefficacyinacutemania,acutedepressionefficacyinprophylacticuseCanbeadministeredduringtheacute,continuationormaintenancephasedoesnotworsenanacuteepisodedoesnotincreaseaffectiveswitchAneffectivemoodstabilizer：概念Dr.GarySSachs比较公认的心境稳定剂：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、（奥卡西平）有大量的双盲对照研究证实碳酸锂、丙戊酸盐和卡马西平具有心境稳定剂的性质美国FDA批准用于双相障碍的药物有：碳酸锂、丙戊酸盐、利培酮、奥氮平、拉莫三嗪；其他侯选心境稳定剂的疗效有待于进一步的研究证实发展三个经典药物:心境稳定剂?AgentAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingLithium+?+++Divalproex+?+?++Carbamazepine+?+?++发展候选的心境稳定剂新型抗抽搐（抗癫痫）药物代表药物：拉莫三嗪加巴喷丁、托吡酯非典型（第二代）抗精神病药物代表药物：利培酮（维思通）、奥氮平奎硫平、齐拉西酮阿立哌唑发展拉莫三嗪(Lamotrigine)安慰剂双盲研究（n=195）证实对双相抑郁的疗效可达51%，但对双相躁狂疗效欠佳单一或与其他心境稳定剂合用可治疗双相快速循环发作难治性抑郁的增效剂随机对照研究证实有预防各类发作的复发，抑郁躁狂2002年被APA推荐为双相抑郁的一线用药发展AgentAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingLamotrigine-+?++Gabapentin?+???Topiramate?+???++发展新型抗癫痫药物:心境稳定剂?Segal等(1998)双盲对照试验显示利培酮与氟哌啶醇和碳酸锂对躁狂症状具有相同的疗效Chengappa等(1998)综合9项临床研究资料，利培酮合用心境稳定剂对躁狂发作的总有效率达70%Sachs等(2002)的研究表明利培酮联合心境稳定剂治疗急性躁狂发作的疗效好于单独使用心境稳定剂，并具有良好的耐受性已批准治疗躁狂发作的适应症发展非典型抗精神病药利培酮(Risperidone，维思通)利培酮合并心境稳定剂*p0.05;**p0.01;†p=0.098risperidonevsplaceboMS=moodstabilizer1Sachsetal20002Yathametal2000TotalYMRS(meanchangefrombaseline)USA1INT2INTRevisedsampleexcludingcarbamazepine0-2-4-6-8-10-12-14-16**(n=62)(n=54)*†(n=47)(n=51)(n=50)(n=72)(n=68)Placebo+MSRisperidone+MSHaloperidol+MS发展非典型抗精神病药奥氮平(olanzapine,再普乐)随机双盲对照研究结果证实，奥氮平对躁狂发作和混合发作的疗效显著优于安慰剂，与丙戊酸钠、碳酸锂的疗效相当（Tohen等;1999,2000,2002）2000年美国FDA批准奥氮平治疗双相躁狂发作治疗剂量范围5mg～20mg/d不良反应有体重增加、口干、嗜睡、糖脂代谢异常等缺乏维持治疗的研究，能否预防复发尚不清楚发展Sachs等(2002)进行了为期3周的合并治疗对照研究，发现奎硫平与锂盐或丙戊酸盐合用治疗双相躁狂发作比合用安慰剂的疗效好，单一治疗的疗效尚未确定对双相抑郁和维持治疗缺乏研究证实主要不良反应有嗜睡、头晕及体位性低血压发展非典型抗精神病药奎硫平(quetiapine,思瑞康)DelBelloetal2001asignificantgroupdifference,t=-2.2,df=28,p=0.05VPA+placebo发展奎硫平合并心境稳定剂的疗效p0.01p0.001remissionBaselineWeek6BaselineWeek6VPA+SeroquelChangeinYMRSscore05101520253035OLZRISSERAcutemaniaBipolardepressionProphylaxisofmania/depressionDoesnotworsenmania/depressionorcauseswitchorcyclingAgentZIPCLOZ+?+?+++??+?++?+?+?++???+?+?++OLZ,olanzapine;RIS,risperidone;SER,Seroquel;ZIP,ziprasidone;CLOZ,clozapine非典型抗精神病药物:心境稳定剂?发展发展非典型抗精神病药物治疗双相障碍奥氮平-双盲对照利培酮-双盲对照齐拉西酮–限定的双盲对照奎硫平-开放和双盲对照氯氮平-开放试验阿立哌唑–双盲对照治疗急性躁狂发作的临床试验：迄今为止，尚无单药预防复发的双盲研究Nick等心境稳定剂与抗精神病药物合用预防双相情感障碍复发的比较研究一年内复发率分别为23%、27%和25%，三者没有差别非典型抗精神病药物预防复发发展•单独使用心境稳定剂(N=157）•心境