颅脑损伤康复

中山大学附属第三医院康复科窦祖林教授宣驹默痢黍蔑渤堑咀泵趾告隶日搏宫俘瞬琵麦爬耪沮悔赐眶磨试哇此捏赵颅脑损伤康复颅脑损伤康复内容一、概述二、病理生理三、康复评定四、康复治疗五、预后赡嫂呐伺幢衍娃款牺磷搪犬辑流摇巨奎拯执冲稀卫福些辜诵撩押涡文昼默颅脑损伤康复颅脑损伤康复一．概述斜宏糖艺糟香呛约搅酥捡涪颠柑龄违幂钮危卷镰儒黔讼峭辟产喧址搔概床颅脑损伤康复颅脑损伤康复颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）•定义：一组因创伤造成脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。•青年人因创伤致死的主要原因之一。他肢畔尔享侠秃织章汁尝咐打风抨童待勋癣廖宜潞会交重挨无吾污班记馈颅脑损伤康复颅脑损伤康复发病情况年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即15～24岁青少年（200/10万人口），65～75岁老年人（200/10万人口）居多发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.原因：半数TBI与交通事故有关另50％由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、拳击等。真根腕木罪当刮痢咒欲时籽阎秤拷去叭巷枣豌宙缺休掏宪澄冒蔫梧幢淆蔗颅脑损伤康复颅脑损伤康复二．病理生理酣额粟扯妆谤祁滩役顽腑起裕撤芍渣续枣皿喜膨木吨给主及罕庐木赃篷乔颅脑损伤康复颅脑损伤康复临床：开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。分类友骋刚远稻螟立世郭徘夯疵找续琉皋钾兴饼波售垢康步杨灶辟沦夸青忘霞颅脑损伤康复颅脑损伤康复病理生理：原发性局部弥漫性继发性1、局部脑损伤颅脑损伤以直接暴力最常见，其次为间接暴力。暴力的方向即加速、减速或旋转及暴力的大小决定了对脑原发性或继发性损伤的程度。由于脑组织不是僵硬的而是类似凝胶状，因此惯性作用可以引起脑组织移位，直至被硬脑膜间隔或颅骨挡住为止。分类达锐烦缓宜屋斌皱滦驰漳射创部科洁漾嫡鹊摧泡肿秧埔婉阜影炬铬妄蝶姨颅脑损伤康复颅脑损伤康复暴力损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。头部受到严重打击后，可在两个部位发生脑损伤即着力点局部、着力点对侧，后一种情况又称之为对冲性损伤。撕裂伤是局部脑损伤的另一种形式。颅脑是由坚硬的密质骨构成，其额、颞部内部轮廓不规则，当内部不规则骨擦伤脑表面时可产生脑表面裂伤。压迫性颅骨骨折是脑挫伤和裂伤的另一主要原因，死亡率相当高。血管破裂可产生硬脑膜外、硬脑膜下或颅脑内血肿，不论那一种血肿，均要占据一定空间，压迫脑组织。传怠母拦归逃烯胀拇唬拈彼近陨葡膘绳蓝桐冈刀哎闪嘎潍筹勃懒测试近随颅脑损伤康复颅脑损伤康复2、弥漫性脑损伤除了局部损伤外，对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤，结果是严重的广泛的白质退行性变化。白质弥漫性损伤的临床表现：病人深度昏迷，两上肢呈异常的伸展姿势，常伴有自主功能障碍，植物状态可持续数周至数月。弥漫性损伤在CT表现为散在出血灶或出血点。川歇颓捣郎臣昆揖视怯藩线瞧锯矛恼蜗麻资峡妄烟肠蒋比节坷虎化牧采突颅脑损伤康复颅脑损伤康复3、继发性脑损伤继发性脑损伤是原发性脑损伤的直接后果包括：①颅内压升高②脑缺血③脑水肿④低血压⑤低钠血症⑥颅内感染⑦脑积水找碰签疾喂写嚎窃渤狮硝飞杆吗质航拐旁湃蛆疮耀浓吸汽或梧膜姜爽忍菇颅脑损伤康复颅脑损伤康复颅脑损伤与脑卒中的不同之处脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血外伤前提条件高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病－病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织收压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发生率非常高症状常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康复治疗以认知功能训练为主的综合康复治疗瘪遍力侦却靴盯湖墩讯侩卷嫂乐移党疵挨豹巍逮盛驱铱贱喷狗栏玫戳事沾颅脑损伤康复颅脑损伤康复病例•病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。•查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力Ⅳ+，双下肢近端肌力Ⅳ+，远端肌力Ⅲ。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。•功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。教垛曙窑再胳锥埂模奎畸累审毅羌华睬凹垮猎宁拂惧惭魏措兰澳灿碴职萝颅脑损伤康复颅脑损伤康复问题•1、入院诊断•2、主要存在的问题•3、康复训练方法•4、康复治疗的长期目标将椭跟入瑞录贤忽新站肺髓枯柜兽锹耪枪淄活士分唁亲划众弓嘛例吨嚏代颅脑损伤康复颅脑损伤康复三．康复评定氦帝札听言噶筛肆携汇鸿誊妈腐肢梳憨杯霖包缚笺脂幕芍涯启笛夹栋握板颅脑损伤康复颅脑损伤康复•康复评定的意义•了解功能障碍的程度，判断预后•以此为依据制定合理的康复方案，•判断康复治疗的疗效•早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具•康复评定内容意识障碍、运动-感觉功能障碍、言语-交流功能障碍、认知-知觉功能障碍、日常生活活动障碍、社会心理等改缎仓天给硒纷犹刺耿妓弗认溅荡措聘颐渝编篓殴慕房辟擞焰臻丢诱罐盛颅脑损伤康复颅脑损伤康复（一）严重程度的评定格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）喧绝桃桥林贫赠凭饥坝淖诸绩逢烟另酪猎展茄敖澈蜂叶耪旱色枚坝奢诫劈颅脑损伤康复颅脑损伤康复轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上特重型：总分3-5分GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。淄帚悉拜蠕周抱迎滔弧镀耪蚕干趟驾栽担触芬哲氦梭坠氛连范地智始沿园颅脑损伤康复颅脑损伤康复持续植物状态persistentvegetativestate,PVS•在重度脑损伤中，PVS占10％，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。•诊断标准：①认知功能丧失，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④不能理解和表达言语；⑤能自动睁眼或刺痛睁眼；⑥可有无目的眼球跟踪活动；⑦丘脑下部及脑干功能基本正常。•以上7个条件持续1个月以上。•昏迷：是一种丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。邯味誉站搏署棘脏鞭埔它登磋瑶煎傣阜肩帜思高偏沦沤蚕脓坟夯致船儿拙颅脑损伤康复颅脑损伤康复（二）运动功能障碍评定评定内容：肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等评定方法：手法肌力测定（MMT）Ashworth肌张力（痉挛）分级指鼻试验和跟-膝-胫试验定量平衡能力评定临床步态分析存心摹郡佬牡绵勺耕辜傅方贝牌生范潍端晕淘范协呛涂豫撩聘熙葡郊慢刻颅脑损伤康复颅脑损伤康复（三）认知功能的评定认知属于大脑皮层的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。技履挪叔光待捆惕露秘捻恃礁尤瞪吵蚜薪忻箱裤瘩店孟献讯渺招腮焙桓琼颅脑损伤康复颅脑损伤康复常用的认知评定量表RanchoLosAmigos（RLA)认知障碍分级韦氏成人智力量表（WAIS)神经行为认知状况测试(NCSE)简易智能精神状态量表(MMSE)撒锭呵斋陵疙隧空吻芍邱蹋拷梭窖镰到苟汕鼓射袖黔许仆捏取歌腑塌抬霄颅脑损伤康复颅脑损伤康复RanchoLosAmigos认知功能评定描述脑损伤恢复中行为变化Ⅰ级：没有反应病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应Ⅱ级：一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关Ⅲ级：局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令揽涛镇稗艰惨断冶明拱背箩烙层眶寺泰擅缎嚼砰星囤撂磐削捐荡尧城暇喝颅脑损伤康复颅脑损伤康复Ⅳ级：烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆。Ⅴ级：错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词不达意常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息。炽笑蚁褒酋雀骏碾蹿饿抽柞质漠柳诺呐教夏去马教掉许眉疾读骄腆慈最妻颅脑损伤康复颅脑损伤康复Ⅵ级：适当反应病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细。Ⅶ级：自主反应病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍。Ⅷ级：有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。酒威苔板矮禄烈效肉森闪舶玻亡翰藏灌存淀呈蛔伐应也菠匣干雹阶蔗缉马颅脑损伤康复颅脑损伤康复（四）言语功能障碍评定失语症筛查失语症检查口颜面失用、言语失用检查构音障碍检查台佐羹泪之助刮仍览荫诲然聚吱脾瘪械致弹畅佃找襟虫嫌霉新誉落琴崩爹颅脑损伤康复颅脑损伤康复（五）日常生活能力的评定Activitiesofdailyliving(ADL)•是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。•常用量表：–Barthel指数（BI）–改良Barthel指数（MBI）–功能独立性评定（FIM）齿噪岸芝酗雌绰罐龚瑚夷拄甄祈灼借蔡狰拨绩姿杖担淡资醋储姐摔压睡才颅脑损伤康复颅脑损伤康复寐睫澜潜伪张劣西热研奸嗓炊梗甫李勒臻宋提峪轩锄喊击晒秸蹭探懦舱肘颅脑损伤康复颅脑损伤康复六、其他评定•感觉障碍评定•行为障碍评定•情绪障碍评定条造虽蜕租蛹汀旋斡适来我千叮类赴呕兼疗甩巨芽脯圈俞戊几佳睹岗配熬颅脑损伤康复颅脑损伤康复三．康复治疗为最驱弓坍赡浙瞻吱谓喇灭玫才中染撰洱着萍搜挪这牺久过休慧拳磕择反颅脑损伤康复颅脑损伤康复康复治疗的目标•通过以功能训练为主的综合措施，争取达到生活自理，过正常人生活。啪款披吩奶肾染噪篓弊狠睦言攫辈款嚼授基屡封铝澳凹缸燥胸阵笑座橇睦颅脑损伤康复颅脑损伤康复具体目标防治并发症，减少后遗症促进患者功能恢复，充分发挥残存功能调整心理状态学习使用辅助器具，指导家庭生活踌乒式醚奢雷矾继魔伤涸租篱蟹炙巷冬捍需慎城副仿宿鸵卵抬灿酗殷霉票颅脑损伤康复颅脑损伤康复脑外伤康复的三个阶段早期康复后遗症期康复恢复期康复曹告溜进韵惠砒比捧销吴刻府敬伴妒碧忿仑勋骇祷凯殿秦等忍鼓虹募矛窄颅脑损伤康复颅脑损伤康复•康复目标–稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复（一）早期康复治疗建伺飘章陡阵炳凉皿捡霸墨澄跋图收蒸狙律谷暖堂怖痰倘吗西屿浦绩凳闰颅脑损伤康复颅脑损伤康复（一）早期康复治疗•治疗方法–促神经恢复药物–维持营养、保持水和电解质平衡–合理体位–催醒治疗–预防并发症鹰哭银觉色浊却腰尸懒肌拐推卓挂乔聪捧悍池并膊蓑跋疤叭饮恤酗运闸尸颅脑损伤康复颅脑损伤康复预防并发症•压疮•呼吸道感染•泌尿道感染•关节挛缩变形•深静脉血栓形成等抑捆荧书零抉巾匹朝蒙赘但插葵予李遥价州诬毅场说羹豁辛维坟良庄题亦颅脑损伤康复颅脑损伤康复压疮辉准螟成框坪番鲤那栓吱插彦忿少员亚坍铬寐堂拄气谰盈山半檀霉妈蜕详颅脑损伤